Глава 6. Из чего сделана еда? 6.1. Химия еды. Основные питательные вещества. Незаменимые компоненты питания. Мир еды вокруг нас: переработанные, обогащённые, функциональные продукты. Пять слагаемых мудрого питания. 6.2. Наука о питании. Виды исследований в медицине и диетологии. Как построена научная статья? Иерархия научных доказательств. Кто знает «правду» о питании? Как отличить диетологического эксперта от шарлатана? Источники достоверной информации о медицине и питании. 6.3. Что такое белки и для чего они нужны? Качество и полноценность белков: незаменимые аминокислоты. Белки и аминокислоты в еде. Дефицит и избыток белка. 6.4. Вегетарианцы против мясоедов, мясоеды против вегетарианцев. Мясо в нашей жизни. Положительные и отрицательные аспекты вегетарианства и всеядности. Диеты с высоким содержанием белка – путь в никуда? 6.5. Ешьте полезный жир. Для чего нужны жиры и какие они бывают. Незаменимые жирные кислоты: омега-6 и омега-3. Насыщенные жиры и трансжиры в питании. Обезжиренные продукты. Липидный профиль, ЛПВП и ЛПНП. Рекомендации по потреблению жиров. 6.6. Такие разные углеводы: простые и сложные. Глюкоза и мозг. Правда ли, что от углеводов вы растолстеете? Пищевые волокна – растворимая и нерастворимая клетчатка. Регуляция глюкозы в организме. Гликемический индекс: за и против. Сахар или сахарозаменители? Рекомендации по потреблению углеводов. 6.1. Химия еды. Питательные вещества. Наконец мы добрались до еды. Как вы помните, человек питается для того, чтобы получать из еды молекулы, которые нужны клеткам как строительный материал или источник энергии. Нашему телу необходимы все шесть классов питательных веществ, представленные в таблице 6.1. Те четыре из них, которые содержат углерод, называются органическими. Таблица 6.1. Питательные вещества и их химический состав. Кроме разделения на органические и неорганические, питательные вещества могут содержать или не содержать энергию. Три вида органических молекул – белки, жиры и углеводы – несут в себе энергию. Алкоголь, который тоже обладает энергетической ценностью, к питательным веществам не относится. Его не приняли потому, что он способен нарушать рост и регенерацию тканей. К необходимым человеку питательным веществам относится вода. Запасы воды, из которой больше чем наполовину состоит наше тело, должны регулярно пополняться. Витамины и минералы, как и вода, не имеют энергетической ценности. Из некоторых минералов, например кальция и фосфора, строятся кости. Но главная задача витаминов и минералов – быть регуляторами клеточных реакций. Вы можете взять любой процесс, происходящий в организме, и быть уверенными, что найдутся витамины и минералы, которые в этом участвуют. Концепция незаменимых (эссенциальных) питательных веществ основана на том, что они не синтезируются в организме, но необходимы ему, поэтому должны поступать с едой. Незаменимые нутриенты присутствуют во всех шести классах. Мы не выживем без воды, нам нужны питательные вещества в форме углеводов, некоторые жиры и аминокислоты, абсолютно все витамины и многие минералы. Это не значит, что, собрав воедино все незаменимые компоненты пищи, мы можем заменить еду таблетками или жидкими смесями. Еда – это не только шесть основных видов питательных веществ. Каждый продукт содержит тысячи химических соединений, которые определяют его вкус, цвет, запах. Пищевые вещества взаимодействуют друг с другом и с нашими клетками, и поэтому наша еда – нечто большее, чем просто сумма нутриентов. Мир еды вокруг нас. Питательная еда не только сполна удовлетворяет энергетические и пластические нужды тела, но и доставляет нам удовольствие: одно вытекает из другого. Сто лет назад пищевой пейзаж состоял в основном из необработанных, натуральных сельскохозяйственных продуктов. Это были зерновые, молоко и молочные продукты, овощи, фрукты, бобовые, мясо и рыба. Сейчас обычный супермаркет предлагает нам тысячи наименований еды, большинство из которых – промышленные продукты более или менее глубокой переработки. Сделать правильный выбор среди такого изобилия становится действительно непростой задачей. Кроме еды, обработанной или не обработанной промышленными способами, существуют ещё обогащённые продукты. По всему миру проводятся исследования, чтобы определить, каких именно питательных веществ не хватает в тех или иных регионах. Например, население слишком бедное, чтобы покупать достаточно свежих овощей и фруктов вне сезона, поэтому в популяции отмечается дефицит витамина С. Производители добавляют в готовые продукты дополнительный витамин С, таким образом питание становится более адекватным. Многие продукты детского питания, которые ранжированы по возрастам, обогащают потому, что у ребёнка может быть повышенная потребность в некоторых витаминах и минералах в определённом возрасте. Общий принцип заключается в том, что здоровому человеку со сбалансированным питанием дополнительные витамины и добавки не нужны. Если же питание по каким-то причинам дефицитно, они могут быть полезны. Ещё одно завоевание пищевой индустрии – функциональная еда. Это маркетинговый термин, который как бы намекает, что некоторые продукты (в виде добавок или естественным образом) содержат компоненты, которые положительно влияют на здоровье и предотвращают развитие болезней. Тут есть очевидные противоречия. Один продукт или одно питательное вещество не способны удовлетворить все потребности тела, это может сделать только адекватное питание. Кроме того, еда естественного происхождения (даже кофе и шоколад) является функциональной, потому что способна дать нам необходимые питательные вещества. Любые натуральные продукты (кроме разве что мухоморов) полезны для здорового организма. Если вы хотите есть хорошо и быть здоровыми, основную часть вашего питания должны составлять необработанные или малообработанные продукты (речь идет в первую очередь о промышленной обработке). Это не исключает индивидуальных пристрастий к одним продуктам или их сочетаниям и неприязни к другим, даже хорошим и полезным. Что такое правильное питание? То, насколько питание полноценно и поддерживает здоровье, зависит от наших ежедневных пищевых решений. Не от мифических «самых полезных» продуктов, а от того, как и что мы едим на регулярной основе – от наших пищевых паттернов. Есть такое понятие – «дозозависимый эффект». Оно применяется в основном к лекарствам, но и действие еды на организм тоже аккумулируется и проявляется тем или иным образом. Чаще иным – неправильное питание, как избыточное, так и дефицитное (иногда они совмещаются), способствует развитию болезней. Питание должно быть адекватным, сбалансированным, умеренным, физиологичным и разнообразным. Адекватность питания – это наличие в нём всех незаменимых питательных веществ, необходимых организму в достаточном количестве. Например, если в вашем питании отсутствует витамин B₁₂, рано или поздно вы заболеете особой формой анемии. Сбалансированность питания подразумевает, что в нём будут все группы продуктов, которые предоставляют разные виды питательных веществ. Если в питании одни продукты вытесняют другие, жди дефицита. Так, у ребёнка, который пьёт очень много молока, возможно развитие железодефицитной анемии из-за того, что в молоке мало железа. Получается, что кальций вытесняет железо. Некоторые витамины и микроэлементы способны конкурировать между собой за всасывание. Взаимодействие питательных веществ и организма – это всегда индивидуальная история. В питании важен не только баланс питательных веществ, но и энергетическое равновесие. Количество энергии, которое вы получаете с пищей, должно соответствовать вашим энергетическим тратам. Умеренность в питании означает, что промышленно переработанная еда и содержащиеся в ней пищевые вещества (насыщенные жиры, сахар) должны составлять лишь небольшую часть вашего рациона. В варенье много калорий, оно вполне питательно, но никому из нас не приходит в голову есть его на завтрак, обед и ужин. Думаю, что долго им питаться было бы невозможно – просто надоело бы. Это не означает, что оно «вредное» и есть его запрещено. Если мы едим чипсы раз в неделю, они мало повлияют на наш пищевой пейзаж. Если мы едим их раз в месяц, они вообще никакого влияния не окажут. Умеренность подразумевает и умение остановиться, когда вы наелись. Физиологичное питание – есть столько, сколько вам хочется, и тогда, когда в еде есть потребность. Не есть по любым другим причинам, кроме голода. И опять останавливаться, когда вы насытились. Венчает всё разнообразие. Люди не должны есть одну и ту же пищу, сколь угодно полезную, день за днём. Разнообразная еда более адекватно удовлетворяет потребности в необходимых питательных веществах. Мы понимаем биологическую роль некоторых из них, но огромное количество химических соединений в еде ещё не открыто или не изучено. Тем не менее они могут быть важны для здоровья, и в разнообразном рационе получить их легче. Вот почему так важно есть настоящую еду, не заменяя её пищевыми суррогатами и таблетками. К тому же разнообразная еда позволяет нам получить больше удовольствия: всегда интересно попробовать что-то новое. Получая больше пищевых впечатлений, скорее всего, мы съедим меньше. Эти простые принципы, взятые все вместе, и дают ответ на то, что такое полноценное питание. Незаменимые (эссенциальные) питательные вещества нужны организму для нормальной жизни, но он не может производить их самостоятельно или делать это с достаточной скоростью (в достаточном количестве) из других молекул. Незаменимые питательные вещества мы должны получать с едой. Функциональное питание – продукты, которые содержат в естественном виде или специально обогащены биологически активными веществами, возможно, оказывающими положительное влияние на здоровье. Надо помнить, что разнообразные биологически активные вещества содержатся в любых необработанных продуктах. Полноценное питание должно быть адекватным, сбалансированным, умеренным, физиологичным, разнообразным. Эта концепция несколько сложнее, чем просто не есть «вредных» продуктов и есть «полезные». 6.2. Наука о питании. Исследования питания. Нутрициология (наука о питании вообще) и диетология (наука о питании при разных заболеваниях) – довольно юные отрасли медицины. Хотя рекомендации о том, как надо есть, были частью медицинской практики с древнейших времён, подлинно научное изучение питания началось на рубеже XIX и ХХ веков с витаминов. Уже в середине XIX века стало понятно, что в еде присутствуют разнообразные питательные вещества. Были выделены и изучались белки, жиры и углеводы, причём сначала считалось, что белки – это только строительный материал, а энергию несут два других макронутриента. В те годы в медицине происходила научная революция, связанная с изучением микробов. Со времен Гиппократа было принято думать, что здоровье человеческого тела связано с балансом четырёх жизненных соков (гуморов) – крови, флегмы, жёлтой и чёрной желчи. Болезни объясняли острым, хроническим или наследственным избытком одной жидкости и недостатком других. И вот эти господствовавшие столетиями и казавшиеся совершенно незыблемыми представления были упразднены сторонниками микробной теории. Луи Пастер, Роберт Кох и их последователи установили, что причиной инфекционных болезней являются патогенные микроорганизмы. То, что сейчас нам кажется очевидным и незыблемым, когда-то вызывало бурные споры. Вся эта книга наполнена научными знаниями, которые были терпеливо и скрупулезно собраны тысячами исследователей: воистину, «мы стоим на плечах гигантов». Кроме инфекционных заболеваний, настоящим бичом в те далёкие времена были авитаминозы. Сейчас в цивилизованном мире их просто нет, потому что они связаны с полным отсутствием витамина (или витаминов) в пище. Об ужасных симптомах настоящих авитаминозов – цинги, бери-бери, куриной слепоты и пеллагры, которые приводят к инвалидности и смерти, не пишут в наши дни глянцевые журналы. А когда-то было совершенно непонятно, из-за чего людей поражают эпидемии этих болезней. По иронии судьбы, причину долго искали в микробах, а теория о пищевом происхождении этих заболеваний казалась сомнительной. Несколько десятков лет понадобилось, чтобы понять, что в основе перечисленных выше заболеваний лежит отсутствие определённых питательных веществ в еде (а конкретно, витаминов C, B₁, A, B₃), выделить эти вещества, изучить их химическую структуру и синтезировать их. Исследования питания – это долгая история. Сбитые с толку статьями в популярных журналах о пользе одного продукта и вреде другого, люди начинают думать, что учёные – это шарлатаны, которые сегодня говорят о питании одно, а завтра – нечто диаметрально противоположное. Оставляя на совести журналистов интерпретацию научных данных, я должна сказать, что наука о питании – это растущая и развивающаяся дисциплина. Исследования идут непрерывно, они дополняют и уточняют друг друга. Мы уже довольно много знаем, но огромный массив информации о том, как взаимодействуют тело и еда, ещё ждёт своих исследователей. Дело учёного – выявить научную проблему и задать себе вопрос: в чем причина наблюдаемого явления? Дальше нужно изучить другие исследования в этой области и сформулировать гипотезу, которая могла бы объяснить причинно-следственные связи. Затем надо спланировать и провести эксперимент, чтобы подтвердить или опровергнуть гипотезу. Полученные в результате исследования данные собираются, статистически обрабатываются и анализируются. Исследователь делает вывод – подтвердилась его гипотеза в результате исследования или нет. Неудачных экспериментов не бывает: даже если первоначальная идея не подтвердилась, это задаёт другое направление поиску. На этом тернистый путь учёного не заканчивается. С результатами исследования нужно познакомить других специалистов; для этого собираются экспертные советы, пишутся и публикуются статьи в рецензируемых журналах. Эти журналы проверяют достоверность представленной информации и проводят строгий отбор материалов. Другие учёные могут посмотреть, всё ли в исследовании было сделано правильно, и повторить эксперимент. Именно воспроизводимость исследования – повторение его с одинаковым результатом у разных ученых – будет одним из критериев достоверности полученной информации. Подтвержденная гипотеза становится основой для новых вопросов и новых исследований. Научные журналисты, которые обычно имеют биологическое или медицинское образование, доносят информацию о новостях из мира медицины и нутрициологии до широкой публики. Из чего состоит научная статья? Данные медицинских исследований публикуются в соответствующих журналах. Уровень научных журналов определяется с помощью импакт-фактора. Это показатель, основанный на цитируемости статей издания, каждый год он рассчитывается заново. Журнал без импакт-фактора не стоит рассматривать как источник достоверной медицинской информации. Статья в научном журнале традиционно имеет несколько частей. Аннотация. Содержит краткий обзор статьи. Введение. Чётко описывает цели и задачи исследования. Обзор литературы. Показывает всё, что наука знает о предмете исследования на сегодняшний день, опираясь на более ранние научные работы. Методология. Описывает процедуру исследования. Результаты. Раскрываются результаты исследования. Выводы. Объясняются результаты исследования и то, насколько удалось решить его задачи. Даются ответы на затронутые в ходе исследования вопросы и ставятся новые. Список литературы. Это ссылки на соответствующие исследования. В списке обязательно будут ключевые работы в данной области и самые свежие исследования. Иерархия научных доказательств. Я рассказала о научном методе вообще, но в медицине и диетологии существуют разные варианты исследований, которые различаются по степени достоверности. Доказательная медицина – подход к медицинской практике, при котором решения о диагностике, профилактике, лечении врач принимает исходя из имеющихся научных доказательств их эффективности и безопасности. Для того чтобы жизненно важные решения принимались объективно, врач опирается на научные данные. Иначе работать невозможно: за последние пятьдесят лет многократно увеличились объём медицинской информации и количество лекарств, благодаря исследованиям поменялись концепции лечения большинства болезней. Корпус работ с высоким уровнем доказательности лежит в основе клинических рекомендаций для врачей разных специальностей и учебников для студентов медицинских институтов. Любая книга или статья на тему медицины и питания должны ссылаться на исследования, иначе это просто мнение, одно из многих. Иерархия научных доказательств. Давайте рассмотрим все виды научных доказательств, которые существуют в медицине, в порядке возрастания их надежности (рис. 6.1). Самые ненадежные, как это ни удивительно, это мнения экспертов, не подтвержденные исследованиями, и отдельные клинические случаи. Например, я придумала чудесную диету, от которой все худеют. Я проверила её на пяти пациентах, вот фотографии до и после. Мое «исследование» в данном случае не может считаться достоверным вообще. Выборка крошечная, нет объективных критериев отбора, нет группы сравнения, эксперимент был очень коротким, и я не знаю, что случилось с этими людьми и их весом дальше. Не являются научными доказательствами. Рис. 6.1. Иерархия научных доказательств (источник – thelogicofscience.com). Идея: «метод X работает, потому что мне он помог, как вы смеете отрицать его эффективность?!» – не учитывает нескольких важных вещей. Во-первых, эффекта плацебо у 30 % пациентов. Когда человек начинает лечиться, включаются его внутренние ресурсы. Иногда они, а не действенность лечения приводят к выздоровлению. Во-вторых, некоторые хронические заболевания имеют волнообразное течение. Человек приходит в момент обострения, затем симптомы постепенно ослабевают и наступает выздоровление. Помогают всё-таки средства с доказанной эффективностью: разработано много лекарств и нелекарственных методов, которые уменьшают патологическое воздействие заболевания и способствуют выздоровлению. Следующие в иерархии доказательств – исследования на животных и в пробирках (in vitro). Предположим, я хочу доказать, что отсутствие в питании витамина A приводит к куриной слепоте. Одной группе лабораторных крыс я даю еду без витамина A, другая питается тем же кормом, но обогащённым витамином. Крысы в опытной группе начинают страдать дефектами зрения; я возвращаю им витамин A, и они выздоравливают. Именно так проходили когда-то исследования витаминов. Однако экспериментов на животных недостаточно, чтобы распространить их результаты на людей. Они могут стать лишь отправной точкой для изучения проблемы в человеческой популяции. Исследования в пробирках проводят вне живых организмов, например на культуре клеток. Обычно это один из этапов большого пути поиска научного ответа. Так исследуют лекарства, но подавляющее большинство препаратов, которые показали отличные результаты «в стекле», не работают в живом организме. Дальше идут исследования с бóльшим, но ещё недостаточным уровнем доказательности. Это поперечные исследования, когда одномоментно изучается распространённость определённого признака среди популяции. Иногда учёные обращают внимание на корреляцию между этим признаком и ещё одной или несколькими переменными. Например, мы могли бы собрать текущие сведения о гипертонии у мужчин в возрасте 50–60 лет и при этом дополнительно уточнить уровень потребления ими алкоголя. По сути, это срез базы данных по каким-либо критериям. Но такое исследование не отвечает на вопрос о причинно-следственных связях. Исследования «случай-контроль» обладают уже средним уровнем доказательности. Группу пациентов с гипертонией сравнивают с контрольной группой людей с нормальным давлением, чтобы попытаться выявить факторы риска или, напротив, защитные факторы. Это ретроспективное исследование, то есть мы можем просто отобрать истории болезни людей, которые уже состоят на учёте с гипертонией в поликлинике, и сравнить их со здоровыми людьми, которые приходят туда же на профилактический осмотр. Главное, чтобы группы были идентичны по всем характеристикам (возрасту, полу, статусу курения, весу), кроме изучаемых. Этот метод простой и дешёвый, но недостаточно точный. Пожалуй, самая печально знаменитая вспышка псевдонаучного подхода к питанию произошла в начале двадцатого века, когда Джон Харви Келлогг с Хоресом Флетчером убедили тысячи американцев обменять удовольствие от еды на «здоровое питание» по правилам необычайной жестокости и противоестественности. Два гуру диетологии объединились в ненависти к животному белку, потребление которого, как твердо верил доктор Келлогг, адвентист седьмого дня, способствовало как онанизму, так и размножению в кишечнике болезнетворных бактерий. В тот период – первый золотой век пищевых извращений в Америке – белок играл примерно ту же роль, что и жир во время следующей вспышки этого умопомешательства [сейчас третья фаза – углеводная, круг замкнулся]. В санатории Келлогга в Баттл-Крик пациенты (в числе которых были Джон Д. Рокфеллер и Теодор Рузвельт) платили небольшое состояние за то, чтобы подвергнуться таким «научным» процедурам, как, скажем, ежечасная йогуртовая клизма (чтобы возместить ущерб, который якобы нанес кишечнику белок), электрическая стимуляция и «массивный вибрационный массаж» внутренних органов, виноградная монодиета (пять-семь кило винограда в день), и при каждом приёме пищи «флетчеризация», т. е. пережёвывание каждого кусочка не менее сотни раз (иногда под воодушевляющий аккомпанемент специальных жевательных песенок)… Все эти диетические экзерсисы привели к важному результату – они отделили питание от социальной жизни, а удовольствие – от питания; судорожное пережёвывание (не говоря уже о ежечасном перерыве на клизму) не способствует радостям застолья… Сам Келлогг ничуть не скрывал своего отвращения к радостям еды: «Там, где процветает гурманство, начинается упадок нации!». Если это так, американцам не о чем было беспокоиться. Майкл Поллан. «Философия еды. Правда о питании» На вершине доказательности. Уровень доказательности между средним и высоким дают когортные (популяционные) исследования. Пример одного из таких исследований приведен в главе 5.1, когда за группой из 22 тысяч мужчин наблюдали на протяжении 18 лет, изучая смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в зависимости от состава тела и физической тренированности. Это пример наблюдательного исследования: мы ничего не меняем в обычной жизни людей, просто фиксируем, как их привычки, питание или активность влияют на заболеваемость и смертность. В составе одной когорты мы можем выделить две группы с разными привычками и сравнивать их между собой. Когортные исследования лежат в основе современной диетологии; во многом благодаря им получена информация о том, каким образом питание влияет на здоровье. Одной из крупнейших работ такого рода было «Исследование здоровья медсестёр». 121 700 американских медсестёр от 30 до 55 лет целых 28 лет заполняли анкеты о том, что они едят. В исследовании принимали участие женщины, которые на момент его начала не страдали диабетом, раком или сердечно-сосудистыми заболеваниями. Также фиксировались их привычки и образ жизни. На протяжении всего исследования оценивалось состояние здоровья медсестёр, их заболеваемость и смертность. Подобные, хотя и меньшие по объёму исследования проводились и в ряде европейских стран. Исследования высокого уровня доказательности – рандомизированные контролируемые исследования. Они позволяют установить причинно-следственные связи между конкретным профилактическим, диагностическим, лечебным вмешательством и его результатами. Для этого используют рандомизацию – случайный отбор в опытную и контрольную группы из однородной по составу выборки, который осуществляет компьютер. Опытная группа получает лекарство, контрольная группа получает полностью имитирующее его плацебо, при этом ни пациенты, ни наблюдающие за ними врачи не знают, кто в какой группе находится. Ещё лучше, чтобы этого не знали и люди, которые будут проводить статистическую обработку полученных данных. Все возможные факторы одинаково влияют на обе группы, только в одной это будет полностью плацебо-эффект, а во второй – непосредственный эффект медицинского вмешательства. Учтя поправку на действие плацебо, мы получим абсолютно достоверный результат, который покажет эффективность конкретного лекарства или процедуры. Смысл доказательной медицины и клинических исследований в том, чтобы устранить из их результатов человеческую предвзятость. Это достигается случайным отбором в группы (рандомизацией), двойным или тройным слепым контролем, достаточной величиной выборки, а также тем, что исследование проводится одновременно в нескольких центрах (многоцентровое исследование). Научные критерии оценки того, что определённые процедура или лекарство помогают, – это не самочувствие больного и даже не изменения анализов или давления. Это частота заболеваний, смертность, продолжительность и качество жизни – то есть те факторы, для установления которых наблюдать за группой придётся долго. Наивысший уровень доказательности дают систематические обзоры посредством метаанализа. При этом данные нескольких похожих исследований объединяются и анализируются с помощью статистических методов. Поскольку исследования проводились разными учёными в разных местах и на разных группах, их объединение помогает увеличить выборку и снизить вероятность систематических ошибок. Метаанализы имеют более высокую статистическую чувствительность и точность, чем отдельные исследования, которые иногда противоречат друг другу. С разнообразными реальными исследованиями вы подробнее познакомитесь в главе 6.3. Клиническое исследование – научное исследование с участием людей. Для лабораторных исследований в науке используют животных или культуры клеток. Плацебо – фиктивное, при этом совершенно инертное и безвредное средство, которое используется в клинических исследованиях, чтобы отделить влияние процесса лечения от самого лечения. Интересно, что на плацебо-эффект влияет форма препарата (таблетка, капсула, инъекция), его цвет, количество и цена. Плацебо – не обязательно таблетка, это может быть и процедура, вернее, её имитация. Корреляция – одновременное изменение двух и более факторов, например с увеличением роста увеличивается и вес. Корреляция не обязательно означает наличие причинно-следственной связи между двумя факторами. Возможно, один связан с другим, но вполне вероятно, что на них влияет какой-то третий, не учтённый нами фактор. Все люди, которые ели огурцы, умерли, но из этого мы не можем сделать вывод, что огурцы вызывают смерть. Контрольная группа – обязательный атрибут любого заслуживающего доверия исследования. Она по всем возможным критериям аналогична опытной группе, но, в отличие от неё, не обладает каким-либо изучаемым признаком или не подвергается определённому воздействию. Сравнивая две (или более) группы, мы можем определить факторы риска или оценить результаты воздействия. Клинические исследования в зависимости от своего дизайна могут быть отнесены к трем разным группам. По временному интервалу они делятся на ретроспективные или проспективные. Ретроспективные исследования изучают материалы из прошлого, проспективные – наблюдают за людьми во времени, чтобы понять, что именно будет происходить. В зависимости от точки сбора информации существуют поперечные и продольные исследования. Поперечное исследование фиксирует какой-либо признак в выбранный момент времени, продольное – наблюдает за его изменением. В зависимости от того, меняют ли исследования что-то в жизни испытуемых, они делятся на наблюдательные и экспериментальные. Примером наблюдательных исследований могут быть исследования «случай – контроль» и когортные; к экспериментальным относятся рандомизированные исследования. Уровни доказательности в медицине. Уровень доказательности A. Данные многочисленных рандомизированных клинических исследований или метаанализов. Уровень доказательности B. Данные одного рандомизированного клинического исследования или крупных нерандомизированных исследований. Уровень доказательности С. Согласованное мнение экспертов и/или небольшие исследования, ретроспективные исследования, регистры. На основе клинических исследований мировое медицинское сообщество получает рекомендации, что конкретный метод лечения или процедура полезны, эффективны, имеют преимущества, показаны к применению. Или бесполезны, неэффективны, иногда вредны и не рекомендуются. Или данные не столь убедительны, иногда противоречивы, их можно применять лишь при определённых обстоятельствах, нужны дополнительные исследования. Кто знает «правду» о питании? В ходе занятий я спрашивала у слушателей курса по питанию и пищевому поведению, какими правилами о питании они руководствуются и откуда те взялись. Правил было много, а вот источниками информации обычно назывались книги о диетах, статьи из глянцевых журналов и Интернета. Есть некоторая вероятность того, что эти источники опираются на научную информацию, но, скорее всего, это городские легенды, общие знания («я это печенкой чувствую») или замаскированная реклама. Между научным знанием и откровенным невежеством лежит целое поле советов о питании, которые даёт ваш тренер, распространитель БАДов, автор новой методики похудения, телеведущая в интервью. Они совершенно искренне могут думать, что их советы полезны. Но что будет с вами, если вы последуете этим рекомендациям? Надо быть осторожнее с мнениями и оценками, не основанными на фактах. К материалам, которые предлагают новые ответы на вопросы о питании и оперируют броскими фразами вроде «истина установлена», «учёные доказали», «теперь мы знаем», – стоит отнестись с разумным сомнением. Учёные высказываются о своих находках значительно сдержаннее и осторожнее. Вопреки расхожему мнению, исследования – это не утверждение истины в последней инстанции. По мере появления новых данных мы пересматриваем сложившиеся взгляды и делаем еще один шаг вперёд. Только шарлатаны никогда не сомневаются и дают твёрдые гарантии. Когда я читаю в начале любой статьи многообещающее «по последним научным данным», у меня начинает дергаться глаз. Призрачное шестое чувство подсказывает, что дальше автор изложит своё видение чего угодно, при этом бесконечно далёкое от науки. В этой системе координат учёный-нутрициолог представляется одиноким фриком, который сидит в лаборатории и ждёт озарения. В фантастическом фильме, возможно, так и есть, но не в реальности. Передо мной одиннадцатое издание авторитетного руководства по диетологии, авторы которого – профессора, обладатели научных степеней и светила. В создании учебника принимали участие около двухсот специалистов по питанию. И это собрание экспертов к каждой главе (всего их 114) обязательно прикладывает список из ста-двухсот исследований, на которые они опирались. Таким же образом специалистами пишутся и научно-популярные книги о питании. Даже учёный высокого уровня может заблуждаться, если не полагается на исследования. Дважды лауреат Нобелевской премии Лайнус Полинг пропагандировал высокие дозы витамина C и некоторых других антиоксидантов для профилактики и лечения огромного количества заболеваний, в том числе онкологических. Он настаивал на том, что приём витаминных добавок полезен для здоровья и не имеет побочных эффектов. Исследования влияния витаминных препаратов на здоровье начались в восьмидесятые, их результаты опубликовали уже после смерти Полинга. В рандомизированных контролируемых исследованиях было установлено, что препарат витамина C не предотвращает рак и сердечно-сосудистые заболевания. Значительно хуже вышло с бета-каротином, предшественником витамина A. По данным метаанализа, основанного на результатах девяти плацебо-контролируемых исследований, бета-каротин в дозе 20–30 мг в сутки увеличивает риски рака легких и желудка у курильщиков. (Исследования касаются лишь витаминных добавок в виде препаратов; продукты питания являются безопасным и рекомендуемым источником витаминов). Эксперт – это специалист в определённой области медицины (потому что нельзя знать всё), врач или исследователь, который оперирует научными знаниями и в курсе работ высокого уровня доказательности в своей сфере. Это автоматически означает владение английским языком, на котором говорит мировая медицинская наука. Существует и ряд официальных медицинских организаций, которые обобщают и систематизируют информацию и представляют её в виде клинических рекомендаций для врачей. Для обычных людей они тоже создают открытые ресурсы и базы данных по доказательной медицине и диетологии, которые содержат достоверную информацию. Некоторые из них я предлагаю вашему вниманию. Https://scholar.google.ru/ Академия Google – удобная система для поиска научных исследований. Http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ Пабмед – крупнейшая медицинская библиотека с краткими аннотациями статей о медицинских исследованиях. Http://www.who.int/ru/ Сайт Всемирной организации здравоохранения. Http://www.cochranelibrary.com/ Кокрейновская библиотека – самый репутабельный источник метаанализов рандомизированных клинических исследований. Http://russia.cochrane.org/ru/home. Российский филиал Кокрейновского сотрудничества – международной организации, которая стояла у истоков доказательной медицины. Https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ Сайт, который предоставляет доказательную медицинскую информацию для пациентов из Национальной медицинской библиотеки США. Http://medspecial.ru/ Источник доказательных медицинских знаний для врачей и пациентов на русском языке. 6.3. Для чего нужны белки. Что такое белки? Много всего можно сказать, отвечая на этот вопрос. Если бы белков не существовало, то и жизнь была бы невозможна. Они необходимы нам для роста и развития. Мы отличаемся друг от друга цветом глаз, ростом, активностью ферментов именно потому, что обладаем уникальным набором белков. Они у нас в организме на первых ролях: формируют мышцы и обеспечивают движение, участвуют в иммунитете, регулируют биохимические реакции, транспортируют молекулы, поддерживают водно-электролитный баланс, обеспечивают свертывание крови и так далее. Так же, как углеводы и жиры, белки могут использоваться для получения энергии. Клетки нашего тела имеют ограниченный срок жизни, их структурные элементы должны постоянно обновляться. Синтез новых белков – это растущие волосы и ногти, затягивающиеся раны, увеличивающиеся под действием занятий мышцы. Мы можем видеть, как отслаиваются отработавшие своё клетки верхнего слоя кожи – эпидермиса. На их место придут другие. Четыре месяца живут эритроциты, а клетки на поверхности слизистой оболочки кишечника обновляются каждые три дня. Клетки рождаются, живут и умирают, и при этом они должны постоянно заменять отслужившие своё белки новыми. Источниками строительного материала для синтеза белков служат аминокислоты пищи, а также подвергнутые вторичной переработке собственные белки. Белки – это органические соединения, в которых есть азот. Они построены из двадцати аминокислот, которые могут объединяться в разной последовательности, поэтому существуют тысячи белков. Синтез белков идёт по принципу «все или ничего». Для него нужен полный набор аминокислот, включая те девять незаменимых, которые организм выработать не может, поэтому мы находим их в еде. Человек должен регулярно получать пищу, содержащую полноценный белок, иначе телу придётся разрушать не старые ещё клетки, чтобы эти аминокислоты добыть. В этом случае, чтобы поддерживать жизнь более важных систем организма, в жертву приносятся собственные белки мышц, печени, плазмы крови. У кишечной палочки жизнь и то проще – она сама умеет делать любые аминокислоты. Заменимые аминокислоты синтезируются из углеводных и жировых фрагментов, к которым добавляется азот, чтобы образовалась аминогруппа. Не удивительно ли, как разные питательные вещества могут у нас в организме превращаться друг в друга! Из-за таких штук я и люблю биологию. Допустим, аминокислоты все в наличии, что происходит дальше? А дальше клетка по имеющемуся у неё образцу соединяет между собой разные аминокислоты и строит белок. Аминокислотные последовательности всех белков записаны в генетическом коде каждого из нас. На рисунке 6.2 представлен гормон инсулин. Это белок, который состоит из двух цепей расположенных в строгом порядке аминокислот, соединённых между собой серными мостиками. Буквы внутри кружков обозначают названия аминокислот – аспарагин, цистеин, тирозин и так далее. Рис. 6.2. Строение инсулина. Для белков важны не только последовательности аминокислот, но и более сложные пространственные структуры, которые они образуют. Например, молекула гемоглобина состоит из четырёх свернутых определённым образом белковых цепей, соединённых между собой химическими связями. Каждая цепь содержит гем – небелковую структуру, которая несёт железо. Именно в таком виде гемоглобин может заниматься доставкой кислорода в клетки. Что делают белки? Главное свойство белков, которое определяет их огромные возможности, – способность строго избирательно, специфически соединяться с разнообразными молекулами. Поэтому ферментами в основном работают именно белки. Мы много говорили о пищеварительных ферментах, но это понятие гораздо шире. Каждая клетка нашего тела – маленькая биохимическая фабрика, в которой что-то разрушается, что-то строится, одни вещества превращаются в другие. Для того чтобы регулировать скорость химических реакций в наших клетках, нужны катализаторы. Ими и являются ферменты, которые управляют химическими реакциями в биологических системах. Другой пример – транспортные белки. Один из них – уже хорошо известный нам гемоглобин. Другие белки связывают витамины, минералы, жиры и доставляют их до места назначения. Белки – не только перевозчики, но и управленцы. Это ряд гормонов – сигнальных молекул, которые дирижируют метаболизмом. К белкам относятся регуляторы углеводного обмена: инсулин и глюкагон. Предшественниками гормонов являются даже некоторые аминокислоты. Так, тирозин может превращаться в гормон щитовидной железы тироксин, в адреналин, который мы обсуждали в главе о стрессе, в пигмент меланин. Незаменимая аминокислота триптофан служит материалом для синтеза нейромедиатора серотонина, а также одного из витаминов группы B – ниацина. Специальные белки – иммуноглобулины – обеспечивают иммунный ответ, они распознают чужеродные для нас объекты (обычно тоже белковые), которые могут быть частью вируса, бактерии или токсина. Когда захватчик опознан, иммуноглобулины (антитела) его обезвреживают. Они специфичны для каждого вида чужеродных белков: встреча с возбудителем инфекции формирует к нему иммунитет. Вырабатываются ещё и иммуноглобулины, которые «запоминают» агрессора и при следующей встрече дают ему мгновенный отпор. Дети часто болеют не потому, что у них плохой иммунитет, а потому, что со многими микробами их иммунная система ещё просто не встречалась. Механизм молекулярной памяти лежит и в основе вакцинации. Убитый или ослабленный возбудитель болезни, а чаще небольшие фрагменты его белков вводят в организм, чтобы выработать защитные антитела против ряда тяжёлых и дающих осложнения инфекций. Нас защищает и способность некоторых белков крови к свертыванию. При травмах и ранениях это помогает предупредить опасную кровопотерю. Белки образуют волокнистую сеть, в которую попадают другие клетки крови. Так образуется тромб, который является своеобразной заглушкой, мешающей крови вытекать. Если эти белки не работают, человек страдает гемофилией – наследственным заболеванием, при котором как раз и нарушается свертывание крови. Ранение и травма для такого человека могут стать фатальными из-за большой кровопотери или внутреннего кровоизлияния. Сейчас гемофилию контролируют, вводя человеку отсутствующие у него факторы свёртывания. Последняя по списку, но не по значению функция белков – структурная. Коллаген в соединительной ткани, кератин в волосах, ногтях, коже, эластин в сосудах – всё это примеры структурных белков. Функция мышечного сокращения тоже связана с белками – актином и миозином. Белки и аминокислоты в еде. Хорошая новость состоит в том, что если вы взрослый здоровый человек, то вам придётся очень сильно постараться, чтобы организовать себе белковую недостаточность. Для этого надо стать как минимум веганом с очень ограниченным рационом или сыроедом; соблюдать долгое время жесткую диету или вместо еды потреблять аминокислотные смеси в банках. При недоедании и неполноценном питании развивается белково-калорийная недостаточность. Дефицитными становятся не только белки или незаменимые аминокислоты, но и энергия, витамины, минералы. Это замедляет рост у детей, нарушает работу мозга и почек, ослабляет иммунитет и так далее. До сих пор на планете живут люди, которые голодают не по собственному выбору. Если же у человека хватает ресурсов на любую пищу животного происхождения, белковый дефицит ему не грозит. Общее правило таково, что чем богаче страна, тем больше в ней потребление белка за счет пищи животного происхождения. Пищевой белок высокого качества хорошо переваривается. Лучше всего перевариваются и всасываются животные белки (более 90 %), затем белки бобовых (80–90 %), замыкают колонну белки злаков и овощей (70–90 %). Пища животного происхождения содержит все необходимые аминокислоты; из растительной пищи полноценным является только соевый белок. Присутствие нескольких видов растительных белков в ежедневном питании (не обязательно при этом в одном приеме пищи) способно снабдить взрослого здорового человека всеми незаменимыми аминокислотами, если он питается адекватно. Хорошие источники белков – бобовые, орехи, семечки. Кроме того, белки присутствуют в зерновых и овощах. Для меня одно из любимейших вегетарианских блюд – хумус, который традиционно делается из турецкого гороха и кунжутной пасты и подаётся с тонкими пшеничными лепешками. Если добавить сюда немного рагу из баклажанов, в одном блюде соберутся все растительные источники белка. К тому же это очень вкусно! Сколько белка нужно человеку? По рекомендации ВОЗ, его количество в питании должно соответствовать 10–15 % от суточной калорийности рациона. Обмен и обновление белков идут в организме непрерывно. Должно сохраняться равновесие между теми белками, которые изнашиваются и теряются в процессе жизни, и поступающими с едой. Практически это определяется состоянием азотистого баланса. Мы усваиваем азот из аминокислот; у здорового взрослого человека азотистый баланс будет пребывать в равновесии: количество азота, поступающего с пищей, эквивалентно выводимому из организма. Положительный азотистый баланс с преобладанием синтеза белка над его распадом бывает при активном росте тканей: у детей, беременных женщин, при увеличении мышечной массы, выздоровлении после тяжёлого заболевания. Отрицательный азотистый баланс, когда люди теряют белок, бывает при голодании, несбалансированном питании, во время болезни, у космонавтов, которые в невесомости значительно меньше используют свои мышцы. Рекомендуемая норма белка для взрослого здорового человека при смешанной диете, когда потребляется и растительная, и животная пища, – 0,83 г/кг в сутки. Предполагается, что в питании будет достаточно углеводов и жиров, дающих энергию, чтобы белки могли использоваться по прямому назначению. Для детей, особенно новорождённых и грудных, для беременных и кормящих женщин, для спортсменов нормы потребления белка выше. Самый лучший источник белков – полноценная и разнообразная еда. Надо очень сильно постараться, чтобы превзойти природу. Оптимальный баланс аминокислот и других веществ, которые нужны для их усвоения и использования, даёт пища, а не белковые порошки и аминокислотные добавки. Каким образом совместить пожелания диетологических экспертов с нашими обычными завтраками, обедами и ужинами, мы поговорим в главе 8.4. Много белка – и зачем? В уже упоминавшемся мною исследовании Food & Health Survey 2012 года обычным потребителям задавали вопросы и о белке. Люди понимают важность пищевых белков, 60 % согласны с тем, что белки усиливают ощущение сытости. Однако благодаря массовой пропаганде коммерческих низкоуглеводных диет, белки теперь считаются инструментом контроля веса. 60 % потребителей думают, что диета с высоким содержанием белка способствует похудению. Примерно половина всех опрошенных, вероятно, из соображений снижения веса, старается приурочить белки к вечернему приёму пищи. Рандомизированное контролируемое исследование по сравнению высокобелковой диеты Аткинса с высокоуглеводной у людей с ожирением провели учёные Пенсильванского университета. Действительно, за первые полгода добровольцы на диете Аткинса похудели сильнее, чем контрольная группа, которая ела углеводы. Как пишут исследователи, нет никакого волшебства в самой диете. Просто питание с высоким уровнем белка позволяет сильнее ограничить калорийность рациона. Если ваши энергетические поступления стабильно меньше трат, вы похудеете независимо от того, что вы едите. За следующие полгода различия в потерянном весе между двумя группами стёрлись. В долговременной перспективе монотонная, однообразная высокобелковая диета оказалась настоящим испытанием. За год исследования отсеялись 41 % людей, которые на ней сидели, что не позволяет считать этот метод каким-то особенно эффективным. Быстрое похудение, которое обеспечивает на первых порах высокобелковая диета, не означает автоматического сохранения и поддержания стабильного веса. Если вы не верите науке, можете проверить на себе (хотя лучше не стоит: читать исследования безопаснее для здоровья). Примечательно, что здесь сравнивались две несбалансированные диеты. В этом подходе есть научная честность, только вот жаль, что поклонники такого рода самопомощи даже не подозревают о том, что результаты применения подобных диет, их влияние на здоровье и вес исследованы и опубликованы. Удивительно, но сайты популярных «диетологов» умудряются извлекать из научных статей только положительные отзывы. Все отрицательное или не слишком хвалебное старательно игнорируется. Чрезмерное потребление богатых белками продуктов не даёт никаких преимуществ для здоровья и потенциально может нанести вред. Особенно важно это помнить людям с заболеваниями почек или наследственной предрасположенностью к ним. Питание с высоким содержанием белка увеличивает нагрузку на почки. Здоровая мочевыделительная система с этим справится, но если по каким-либо причинам работа почек нарушена, высокобелковая диета может ухудшить ситуацию. Для некоторых неприятным сюрпризом такой диеты становятся камни в почках или дебют метаболических нарушений в виде приступа подагры. Когда рацион стремящегося похудеть человека в основном состоит из белковых продуктов животного происхождения, из него вытесняются совершенно необходимые овощи, фрукты, крупы и даже бобовые. Это вариант дефицитного питания, которое, как я покажу в следующей главе, не лучшим образом влияет на здоровье. Аминокислоты – структурные элементы, из которых строятся белки. Все они имеют аминогруппу, содержащую азот, и кислотную группу. Каждая аминокислота отличается специфической частью – радикалом, который и определяет их заменимость или незаменимость. Путь аминокислоты в клетке: 1. Стать частью строящегося белка. 2. Превратиться во что-то совсем иное, например в гормон щитовидной железы тироксин. 3. Отдать аминогруппу, которая нужна для синтеза другой аминокислоты. Из оставшейся части молекулы клетка получит энергию. 4. Быть использованной в качестве топлива, если не хватает энергии из других источников, а также в питании присутствуют в основном неполноценные белки или избыток отдельных аминокислот. 5. Превратиться в глюкозу или жир и отложиться в депо, если ни белки, ни энергия сейчас не нужны. 6.4. Вегетарианцы против мясоедов. Я вегетарианка. Кроме рыбы и иногда стейков. Я просто обожаю стейки!!! Пенни из сериала «Теория большого взрыва» Мясо в нашей жизни. Мясо в современном мире – неоднозначный продукт. С одной стороны, оно имеет высокую питательную и биологическую ценность; с другой стороны, его производство обходится во всех смыслах довольно дорого. Лидируют в потреблении мяса богатые страны, где укоренился западный стиль питания, например, США с рекордными 120 кг на человека в год. Значительно меньше едят мяса в странах с традиционной растительной диетой и там, где принято есть рыбу. Бедные страны замыкают парад потребителей с 3–15 кг/чел. в год. Россия находится где-то посередине с 63 килограммами на человека в год (данные Продовольственной и сельскохозяйственной Организации Объединенных Наций 2009 года). Как мы уже выяснили, мясо, птица, морепродукты и рыба содержат полноценный белок, который хорошо переваривается и усваивается. Другими важными веществами, которые наше тело получает из этой группы продуктов, являются микроэлементы – железо и цинк. Железо необходимо для кроветворения, оно является незаменимой составной частью гемоглобина. Цинк участвует в синтезе ферментов, гормонов и метаболизме нуклеиновых кислот, которые несут наследственную информацию. Он нужен для репродукции, иммунитета, вкусовой чувствительности. К незаменимым питательным веществам относятся и омега-3 жирные кислоты, хорошим источником которых является морская рыба. Официальные диетологические эксперты (ВОЗ, Министерство здравоохранения США, Мировой фонд исследований рака) рекомендуют умеренное потребление красного мяса, оговаривая его количество и советуя свести к минимуму мясные продукты промышленного производства. Если вы взрослый здоровый человек и вам хочется быть оволактовегетарианцем, это тоже поддерживается как здоровый выбор. Нет какой-то единой системы питания, которая подходила бы абсолютно каждому и гарантировала бы защиту от всех хронических болезней. Мы всеядны потому, что это биологически целесообразно. Выбор еды только кажется сознательным действием, а на самом деле имеет глубокие биологические корни, завязанные на сохранение постоянства внутренней среды. Как показывают исследования, массовое традиционное вегетарианство – результат тысячелетий адаптации, в том числе и генетической, к такой еде. На всасывание и усвоение питательных веществ влияет огромное количество факторов: от генетических особенностей до состояния желудочно-кишечного тракта. В когортном исследовании более 35 тысяч британских женщин учёные четко связали уровень запасов железа с генотипом. Мы должны стремиться к тому, чтобы удовлетворять свои потребности в питательных веществах, используя продукты, а не добавки. Однако из растительных источников белки, железо и некоторые другие вещества усваиваются хуже, чем из продуктов животного происхождения. Поэтому далеко не для всех выбором в пользу здоровья будет вегетарианство, а тем более веганство. Даже оволактовегетарианство требует более тщательного планирования, чем смешанное питание. Есть несколько работ, в которых вегетарианцев сравнивают с невегетарианцами, используя данные наблюдательных исследований, где часть популяции отслеживают годами и десятилетиями. Это позволяет узнать, чем разные группы отобранной для наблюдения выборки болеют и от чего умирают. Британский обзор 1999 года, где были объединены данные пяти исследований на 76 тысячах человек, показал, что у оволактовегетарианцев и у тех, кто ест рыбу, но не мясо, уровень смертности от ишемической болезни сердца ниже на 34 %, чем у тех, кто регулярно ест мясо. В каком виде было это мясо, не уточнялось. У веганов уровень смертности был ниже уже на 26 %; у тех, кто ел мясо редко, – на 20 %. В этом исследовании не было выявлено разницы между вегетарианцами и невегетарианцами в смертности от других причин – рака или болезней сосудов головного мозга. Свежий оксфордский обзор 2016 года, объединяющий данные двух британских наблюдательных исследований, в которых участвовали более 60 тысяч человек, показывает, что нет разницы в общей смертности между вегетарианцами и мясоедами. Как вегетарианское, так и мясоедческое меню может быть сбалансированным или несбалансированным. У веганов полное исключение из рациона пищи животного происхождения может вызвать недостаток ряда незаменимых питательных веществ. Веганы нуждаются в специальном планировании питания и, как правило, добавлении к еде витаминов и минеральных веществ. С этим может помочь врач-диетолог, который учтёт ваши индивидуальные особенности и пристрастия, наследственность и образ жизни. Возможные проблемные области при строгом вегетарианстве: • малое поступление железа и цинка; • недостаточное количество незаменимых аминокислот; • дефицит кальция из-за исключения молочных продуктов; • истощение в депо витамина B₁₂, который поступает только из продуктов животного происхождения; • дефицит витамина D в условиях недостаточной инсоляции. Красное мясо – говядина, телятина, свинина, баранина, ягнятина, козлятина, оленина и мясо других диких животных. Мясные продукты промышленного изготовления – это изделия из мяса или птицы, полученные посредством обработки (засолки, вяления, ферментации, копчения и других способов консервирования), направленной на усиление вкуса или увеличение срока хранения. К ним относятся сосиски, ветчина, колбасы, копчёное мясо, а также мясные консервы и содержащие мясо кулинарные изделия и соусы. Международный фонд исследований рака рекомендует тем, кто ест красное мясо, потреблять менее 500 г в неделю, сократив при этом до минимума количество готовых мясных изделий, особенно промышленных. Министерство здравоохранения США в своих диетологических рекомендациях объединяет мясо в одну группу с птицей и яйцами и советует потреблять около 750 г в неделю продуктов этой группы при калорийности рациона 2000 ккал в день. Дополнительно нужно есть рыбу, тофу, орехи и бобовые. Порции, предлагаемые ВОЗ, – 70–80 г мяса или рыбы ежедневно. Классификация вегетарианцев. Фрукторианцы – едят только сырые или сушёные фрукты, орехи и семена. Веганы – едят только растительную пищу. Оволактовегетарианцы – едят растительную пищу, молоко и яйца. Вегетарианцы – не едят мясо, птицу и рыбу, а иногда и другие продукты животного происхождения. Для того чтобы сделать вегетарианский рацион более сбалансированным, рекомендуется: • Употреблять молочные продукты и яйца. • Иметь широкий ежедневный выбор растительных белков из бобовых, орехов и зерновых продуктов, их комбинаций и сочетаний, как это принято в традиционных вегетарианских кухнях. • Есть растительные источники железа вместе с продуктами, содержащими витамин C, для лучшего усвоения железа. • Посоветоваться с врачом по поводу меню и индивидуального подбора витаминных и минеральных добавок. А что полезнее? Вегетарианство связано с религией, культурными традициями, политическими или иными убеждениями. Кроме того, вегетарианская диета ассоциируется у людей с хорошим здоровьем и даже с возможностью похудеть. Вполне возможно, что дело тут не в отказе от мяса как таковом, а в том, что в питании оволактовегетарианцев больше необработанных зерновых, овощей, бобовых, что они более внимательны к своему здоровью, физически активны и так далее. Но к весьма неоднородной группе невегетарианцев относятся и те люди, которые едят в основном рыбу или редко едят мясо. Как показывают исследования, о них тоже не стоит беспокоиться. Нет и не может быть единого для всех способа правильно питаться. Однако регулярное избыточное потребление мяса и переработанных продуктов из него может неблагоприятно влиять на здоровье. ВОЗ в 2015 году отнесла мясные продукты промышленного производства к канцерогенным для человека. Они повышают риск развития рака толстой и прямой кишки, но ВОЗ не дает никаких рекомендаций о безопасном уровне потребления, а также не советует всем и каждому переходить на вегетарианство. Кроме того, пока остался без ответа вопрос, какие способы приготовления предпочтительнее. Два крупных метаанализа о влиянии потребления мяса на риск развития рака толстой и прямой кишки расходятся в своих выводах. Американский метаанализ 2011 года утверждает, что на сегодняшний день недостаточно эпидемиологических данных, чтобы доказать связь между мясом и раком толстой и прямой кишки. В то же время шведское исследование 2006 года показывает, что избыточное потребление красного мяса и продуктов его промышленной переработки увеличивает риски развития этих двух видов рака. Чтобы не бросаться из одной крайности в другую, просто учтите всё это в своём питании. Мы действительно едим слишком много мяса – потому, что оно вкусное, мы к нему привыкли и не знаем, чем его заменить. А ещё некоторые думают, что, если есть побольше мяса и поменьше других продуктов, это поможет похудеть. В уже упоминавшемся мною «Исследовании здоровья медсестёр» было отмечено, что уменьшение количества мяса и его частичная замена на молочные продукты, птицу, рыбу, орехи и бобовые снижает риск ишемической болезни сердца на 13–30 %, а риск общей смертности на 7–19 %. Вот в этом направлении и надо двигаться. Не колбасой единой жив человек. Но и не тофу единым. Популяционные исследования не могут сказать что-то о здоровье конкретного человека. Диетолог не даст выверенные до грамма рекомендации по питанию: вот столько-то можно, а если съедите на 18 г в неделю больше, вы заболеете. Кроме того, как и Пенни из сериала «Теория большого взрыва», некоторые вегетарианцы не такие уж и вегетарианцы. В британском когортном исследовании 28 % женщин назвали себя вегетарианками. Когда же они заполнили опросники по питанию, оказалось, что на деле их всего 18 %. Ешьте то, что вам хочется. Да, да! Но, принимая пищевые решения, помните об адекватности, сбалансированности, умеренности, физиологичности и разнообразии. Сотрудники Университета Лома Линда в Калифорнии работали с результатами опроса о питании, проведённого Министерством сельского хозяйства США. Среди 13 313 участников этого опроса было 334 человека, назвавших себя вегетарианцами. Каждому из них учёные позвонили – никак не обозначив своё знакомство с данными министерского исследования – и попросили ответить на серию конкретных вопросов вида: «Ели ли вы сегодня такой-то продукт?» (хлеб, помидоры, сыр, красное мясо и так далее). Каждому человеку звонили дважды, с разницей в несколько дней. Выяснилось, что хотя бы в один из этих дней употребляли в пищу мясо, рыбу или курицу 214 из 334 вегетарианцев. Авторы не удержались от соблазна вынести в заголовок статьи загадочный вопрос: «Что едят вегетарианцы в Соединенных Штатах?». Ася Казанцева. «В Интернете кто-то неправ! Научные исследования спорных вопросов» Низкоуглеводные диеты – путь в никуда? Три года назад я просто не могла открывать Фейсбук. Мои друзья, друзья моих друзей с немыслимым энтузиазмом сидели на низкоуглеводных диетах. Мне говорили, что я консерватор и ретроград, а диеты эффективны и имеют глубокое научное обоснование (разумеется, написанное автором, который зарабатывает на этом деньги). О том, что такое качественное научное исследование, я уже рассказала. Не буду распространяться о конфликте интересов, рекламе как двигателе торговли и сомнительности любого вмешательства в здоровье человека без учёта факторов риска. Пусть этические комиссии решают, имеют ли право бизнес-диетологи заниматься медицинской практикой. Будем считать, что мои друзья правы и я им просто завидую. Типичная низкоуглеводная диета рекомендует менее 20 г в сутки углеводов и много белков и жиров. Она включает три этапа. Первый, инициация потери веса, – не более 5 % энергии из углеводов, 35 % из белков и 60 % из жиров. Второй, текущая потеря веса, – 9 % углеводов, 33 % белка и 58 % жира. Третий, поддерживающий этап, – не более 20 % углеводов, 25–27 % белка и более 50 % жира. При этом ВОЗ рекомендует уровень потребления углеводов в 55–75 % от суточного бюджета калорий, Российская академия медицинских наук – 50–60 %, Американская ассоциация диетологов – 45–65 %, а жиров хорошо бы есть не более 35 % от суточной калорийности, при этом насыщенных жиров – менее 10 %. Действительно, на диетах с высоким содержанием белков и жиров люди сначала худеют. Однообразная еда снижает аппетит, плюс белковые продукты дольше сохраняют чувство насыщения. От 2 до 4 % веса на такой диете теряется за счет воды, связанной с гликогеном, вот почему первые недели всегда самые успешные. Но что происходит с организмом, который сажают на практически безуглеводный рацион? В нашем теле существуют органы и ткани, которым необходима глюкоза. Это мозг, эритроциты, сетчатка глаза, надпочечники. Когда поступление углеводов в составе пищи недостаточно, содержание глюкозы в крови некоторое время поддерживается за счёт расщепления гликогена в печени, но его запасы практически полностью исчерпываются после суточного голодания. Тогда печень активирует глюконеогенез – синтез глюкозы из других молекул. Глюконеогенез – это дополнительный вариант получения углеводов. Глюкоза синтезируется в основном из аминокислот, в том числе и за счет распада мышечных белков. Её всё равно не хватает, и голодающий мозг начинает использовать сделанные из жиров кетоновые тела. Примерно половина клеток нервной системы обладает необходимыми для этого ферментами. Из-за снижения уровня инсулина (который регулирует не только поступление глюкозы в клетки, но и синтез мышечных белков) этот самый синтез замедляется, зато активируется протеолиз – распад белков. Теряются метаболически активные ткани, снижается основной обмен, что вообще характерно для любого значительного уменьшения калорийности еды. Даже не буду упоминать о дефиците витаминов C, E, фолиевой кислоты, ряда минералов, пищевых волокон, о напряжённой работе почек из-за распада аминокислот. Эти сведения – из учебника биохимии для второго курса медицинского института. Странно, что «специалисты», предлагающие подобного рода диеты, не знают базовых вещей. Хотя диеты с высоким содержанием белка обеспечивают более быстрое похудение, чем другие ограничивающие диеты, при наблюдении хотя бы в течение года эта разница практически стирается. Нет исследований, которые бы показывали, что они способствуют сохранению стабильного веса. Я нашла только короткое рандомизированное исследование на людях с избыточным весом и ожирением, которое проводилось в восьми европейских странах с центрами в Копенгагене и Маастрихте. После окончания диеты участникам предлагали разные типы питания без ограничения калорийности, чтобы понять, что помогает не набирать вес. Их наблюдали полгода; кроме постоянных консультаций диетолога, они получили рецепты приготовления блюд и дополнительную информацию о питании. Лучшие показатели по контролю над весом вроде бы были у диеты с высоким содержанием белка. Вот только не очень понятно, почему это так называлось, ведь в питании добровольцев было всего 25 % белка, не более 30 % жиров и вполне достаточно углеводов. Вполне физиологичное питание, в отличие от диет Дюкана с Аткинсом и огромного количества их инкарнаций. Более того, авторы исследования дополнительно заботились о гликемическом профиле этой группы добровольцев. Еда, богатая сложными углеводами, растворимой и нерастворимой клетчаткой (каши, хлеб и макароны из нерафинированной муки, овощи) тоже формирует чувство сытости. Она поддерживает стабильный уровень глюкозы в крови между приёмами пищи и более гладкий инсулиновый профиль, что, в свою очередь, уменьшает чувство голода и желание съесть за раз кило печенья или торт в жутких розочках. Вполне разумно, если вы хотите сохранять стабильный вес, есть достаточно углеводов. Диета с высоким содержанием белка – это потенциальные запоры, когнитивные нарушения, почечные камни, тошнота и ужасный запах изо рта, который вряд ли обрадует ваших близких. Вытеснение углеводов из питания белками и жирами для поддержания веса увеличивает риск развития как минимум сердечно-сосудистых заболеваний. Сошлюсь на шведское когортное исследование 43 396 женщин 30–49 лет, которых наблюдали в среднем 15,7 лет. Оно определило, что питание с высоким содержанием белка, при котором суточное потребление углеводов снижается на 20 г и на 5 г увеличивается потребление белка, повышает риск развития заболеваний сердца и сосудов на 5 %. В данном случае имеются в виду ишемическая болезнь сердца (ИБС) и ишемический инсульт. Любая еда сделает нас толстыми, если мы переедаем. Науке неизвестны особенные продукты или питательные вещества, от которых гарантированно худеют и не набирают вес. Жаль, что этого не знают торговцы чудодейственными диетами. Или они знают? Как иначе можно десятилетиями под разными названиями продавать воздух? 6.5. Ешьте полезный жир. Для чего нужны жиры и какие они бывают. Жиры, которые мы получаем с едой, как и те, которые синтезируются в нашем организме, делятся на три класса. На 95 % это триглицериды, состоящие, как понятно из названия, из глицерина и трёх остатков жирных кислот. Их энергия расходуется на жизнь, вот почему они содержатся в каждой живой клетке. Липоциты – специальные жировые клетки – дополнительно запасают жир, что позволяет человеку выжить, если еда по каким-то причинам недоступна. Жировая ткань выполняет также эндокринные функции. Она вырабатывает гормоны, которые регулируют аппетит и влияют на другие органы и ткани. Подкожная жировая клетчатка обеспечивает теплоизоляцию; жир, окружающий внутренние органы, смягчает удары. Вот почему мы можем спокойно кататься на велосипеде и даже иногда падать. Фосфолипиды похожи на триглицериды, только место одной из жирных кислот занимает фосфорная кислота, поэтому они растворимы и в воде, и в жирах. Они могут быть эмульгаторами, как, например, лецитин яичного желтка. А ещё благодаря уникальному строению и свойствам фосфолипидов они отвечают за пластичность клеточных мембран. Третий класс жиров – это стерины, к которым относится холестерин. Он нужен для производства желчи, витамина D, половых и других стероидных гормонов. Холестерин придаёт мембране клетки жёсткость. Как и лецитин, холестерин не только поступает с пищей, но и синтезируется в наших клетках (глава 1.6). С жирами пищи мы получаем не только энергию, но и жирорастворимые витамины A, E, D и K, а также незаменимые (эссенциальные) жирные кислоты. Жиры обеспечивают полноту вкуса, в них растворяются вкусовые и ароматические молекулы, позволяя нам наслаждаться едой. Они делают мясо мягким и сочным, а картофель – хрустящим. Жиры не только помогают получить удовольствие от еды, но и способствуют насыщению. По своему химическому строению триглицериды делятся на насыщенные жиры, пластичные при комнатной температуре и имеющие в основном животное происхождение, и ненасыщенные жиры – масла, происходящие большей частью из растений и жидкие в естественном состоянии. Разница между ними заключается в химическом строении. К углеродной цепочке, которая составляет основу жирных кислот, в некоторых местах не присоединяется водород, в результате чего создаётся двойная углерод-углеродная связь. Она и называется ненасыщенной. Одна такая связь – мононенасыщенная жирная кислота, две – омега-6 полиненасыщенная, три и больше – омега-3 полиненасыщенная. Рис. 6.3. Содержание жирных кислот в разных жирах и маслах. Насыщенные жиры содержатся в сливочном масле, в молочных продуктах, в мясе, в кокосовом и пальмовом маслах. Мононенасыщенные жиры можно найти в оливковом, арахисовом, кунжутном маслах и в авокадо. Полиненасыщенные жиры содержат те незаменимые жирные кислоты, которые благоприятно влияют на сердечно-сосудистую систему и снижают риск развития атеросклероза и ишемической болезни сердца (ИБС). Ведущую роль в этом играют омега-3 жирные кислоты, которые содержатся в морской рыбе, а в форме линоленовой кислоты ещё в льняном масле, грецких орехах, пшеничных зародышевых хлопьях. Омега-6 жирные кислоты можно найти в подсолнечном и кукурузном маслах. Как видно из рисунка 6.3, каждый жир – это смесь насыщенных и ненасыщенных жирных кислот. Незаменимых у нас нет? Практически все жирные кислоты организм может синтезировать самостоятельно, используя для этого другие жиры, белки и углеводы. Исключения – линолевая и линоленовая полиненасыщенные жирные кислоты, которые являются незаменимыми и должны поступать с едой. Линолевая кислота является предшественницей целого класса омега-6 жирных кислот, все они могут синтезироваться из неё одной. Её основным источником в еде являются растительные масла. Линоленовая кислота является родоначальницей омега-3 жирных кислот. Наиболее интересные для нас представители этой группы – эйкозапентаеновая кислота (ЭПК) и докозагексаеновая кислота (ДГК). Выговорить это никто не может, поэтому мы предпочитаем аббревиатуры. К сожалению, клетки самостоятельно могут производить длинноцепочечные ЭПК и ДГК из коротенькой линоленовой кислоты только в очень небольших количествах, поэтому вам не обязательно увлекаться льняным маслом. Зато длинноцепочечные омега-3 в изобилии присутствуют в жире некоторых рыб. Из полиненасыщенных жирных кислот организм вырабатывает биологически активные соединения, похожие на гормоны, которые участвуют в воспалительных реакциях и в тромбообразовании, регулируют липиды крови и просвет кровеносных сосудов, влияют на процессы мышечного сокращения и расслабления. Поскольку они могут запасаться в организме, у здорового человека их дефицит маловероятен. Это возможно только при ограниченном питании. У младенцев ДГК, которая содержится в грудном молоке или адаптированной молочной смеси, способствует развитию мозга, процессам роста, формированию нормального зрения и иммунитета. У взрослых длинноцепочечные омега-3 жирные кислоты принимают участие в регуляции артериального давления, свертывания крови, уменьшают воспаление, а также влияют на другие факторы, связанные со здоровьем сердца. Вполне вероятно, что они полезны и для мозга. Значит ли это, что мы должны срочно бежать в аптеку за омега-3 пилюлями? Совсем не обязательно. Чтобы получить достаточное количество этого счастья, достаточно одной-двух порций рыбы или морепродуктов в неделю. Лучший источник омега-3 – это жирная морская рыба, обитающая в холодных водах. Длинноцепочечных омега-3 много в скумбрии, лососе, сардинах, сельди, мойве, сайде; в небольшом количестве они присутствуют в кальмарах и белой морской рыбе вроде палтуса и трески. Увлечение же добавками с омега-3 жирными кислотами постепенно сменяется более трезвым подходом. Как осторожно сказано в одном из метаанализов, где они исследовались, «выгоды не столь велики, как казалось ранее». Метаанализ 2012 года, куда вошли 20 исследований на 68 680 человеках, показал, что приём этих препаратов не снижает риска инфарктов, инсультов, общей и сердечной смертности. Другой метаанализ, где исследовалась эффективность добавок для профилактики вторичных осложнений у людей с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, свидетельствует, что нет достаточных доказательств их действенности. Метаанализ базировался на 14 рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях с 20 485 пациентами. И последний в этом разделе метаанализ (опять же от 2012 года) посвящён связи между потреблением рыбы (и омега-3 добавок) и профилактикой цереброваскулярных заболеваний, в том числе инсультов. Учёные нашли, что потребление рыбы даёт хоть и умеренный, но положительный эффект. При этом совсем не обязательно, что он связан именно с омега-3 жирными кислотами. Для пилюль такой связи не выявили. Это не значит, что при других заболеваниях или для их профилактики врач не может порекомендовать вам омега-3 добавку, иногда в составе комплексного лечения. Просто не надо думать, что чем больше хорошего, тем лучше. Любое лекарство имеет побочные эффекты, поэтому люди должны принимать препараты омега-3 жирных кислот под медицинским наблюдением. Они могут отрицательно повлиять на липидный профиль, а также создают риск нарушений свертывания крови и кровотечений. Не назначайте себе лекарства самостоятельно, ведь есть рыбу значительно безопаснее. Всемирный фонд дикой природы (WWF) – независимая международная природоохранная организация – выпустил специальное руководство для потребителей рыбы в России, которое знакомит всех заинтересованных лиц с особенностями добычи (или выращивания) рыбы и морепродуктов и даёт рекомендации покупателям. Руководство называется «А вы знаете, что покупаете?», его можно найти на сайте фонда. Насыщенные жиры и трансжиры. Растительные и рыбные жиры в промышленности частично гидрогенизируют, присоединяя водород в ходе сложных химических реакций, чтобы увеличить срок хранения и сделать их твёрдыми. Таким образом ненасыщенные жирные кислоты становятся насыщенными; кроме того, в ходе реакции их молекулы могут менять свою пространственную конфигурацию, превращаясь в так называемые трансизомеры (рис. 6.4). Небольшое количество трансжиров (трансизомеров жирных кислот) присутствует естественным образом в молоке, говядине и баранине, но бóльшую их часть современный человек получает именно в виде скрытых жиров из промышленной еды. Использовать их выгодно: продукты с гидрогенизированными жирами дёшевы и долго не портятся, но из-за измененной структуры меняется и их воздействие на организм. Надо знать, что далеко не все растительные жиры полезны. Рис. 6.4. Насыщенная, ненасыщенная и трансжирная кислота. Избыток насыщенных жиров, а особенно трансжиров, может плохо влиять на липидный профиль и увеличивать риски обменных и сердечно-сосудистых заболеваний. ВОЗ рекомендует ограничить потребление трансжиров до минимума; в пяти европейских странах они вне закона. Трансжировое изобилие вы найдёте не только в маргаринах (до 20 %) и во фритюрах для приготовления картофеля фри в фастфудах. Помимо этого, примерно 40 % продуктов, продаваемых в супермаркетах, содержат трансжирные кислоты. Это бóльшая часть готовой выпечки, чипсы, сухарики, замороженные блюда, хлопья для завтрака, шоколадки с начинкой и практически любые шоколадные конфеты, некоторые молочные продукты, колбасы и так далее. Внимательно изучайте этикетки, уважаемые читатели! Как только увидите «растительный жир», «частично гидрогенизированный растительный жир», «кулинарный жир» – ставьте обратно. Широко используют трансжиры и рестораны быстрого питания. В нашей еде обязательно должны присутствовать жиры, но современные диетологические рекомендации советуют отдавать предпочтение их ненасыщенным вариантам. Западный стиль питания в основном построен вокруг насыщенных жиров, поэтому их частичная замена на полиненасыщенные может быть благоприятна для здоровья. Это подтверждается метаанализом 2010 года на основе восьми рандомизированных контролируемых исследований. На настоящий момент не выявлено достоверной связи между насыщенными жирами и риском сердечно-сосудистых заболеваний, поэтому в умеренных количествах они вполне допустимы в питании. Те примерно 10 % от суточной калорийности, которых предлагает придерживаться ВОЗ, удовлетворят разумные запросы. Если мы возьмем среднюю женщину из главы 2.2 с энергетическим бюджетом в 1800 ккал, то 180 ккал в виде насыщенных жиров составят в её питании 20 г жира. Если перевести в продукты, это 90–100 г твёрдого сыра, или почти 3 ст. л. сливочного масла, или 600 мл кефира жирностью 3,2 %, или 200 г говяжьей отбивной. Основная масса насыщенных и трансжиров скрыта в фастфуде, выпечке и мясных продуктах промышленного производства, а также в десертах на основе молока и сливок. Если вы редко едите что-либо подобное, заменять продукты нормальной жирности обезжиренными вам нет никакой необходимости. Польза такой замены весьма сомнительна, поскольку вместе с жиром уходит не только вкус, но и витамины. Продукты же нулевой жирности не обязательно являются низкокалорийными; чтобы придать им хоть какой-то вкус и обеспечить текстуру, производители добавляют загустители и огромное количество сахара. Как-то в Италии я по ошибке купила йогурт нулевой жирности. Есть его было совершенно невозможно. Количество и качество жиров, которые мы едим, влияют на жировой обмен в нашем организме. Если вы когда-нибудь сдавали кровь на липидный профиль, то, кроме уже знакомых триглицеридов и холестерина, вы могли видеть в бланке анализа ещё ЛПВП и ЛНВП – липопротеиды высокой и низкой плотности. Липиды не растворяются в воде; чтобы транспортировать себя по кровеносному руслу, они образуют кластеры с белками (протеинами), в которых на поверхности будут белки и фосфолипиды, а внутри триглицериды и холестерин. Вот почему эти структуры называются липопротеидами. Что касается их плотности, то она определяется соотношением белков и жиров. Липопротеиды низкой плотности содержат 20 % белков и 80 % жиров. Они переносят жиры из печени в ткани (мышечную, жировую), чтобы клетки могли их использовать в качестве источника энергии или отложить про запас. Напротив, липопротеиды высокой плотности имеют более тугую упаковку и меньший размер, а белков и жиров в них примерно поровну. Они несут липиды в обратном направлении – из клеток в печень, чтобы разобрать и утилизировать их. Нарушение баланса между ЛПНП и ЛПВП, когда первых слишком много, а вторых слишком мало, является значимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний. В сочетании с другими неблагоприятными обстоятельствами (курением, нарушением толерантности к глюкозе, высоким давлением, отсутствием физической активности) это способствует повреждению сосудов, их воспалению, накоплению в их стенках жиров, образованию атеросклеротических бляшек и сужению просвета сосудов. Сосуд может быть частично закупорен; это приводит к голоданию тканей – ишемии. Когда бляшка разрывается, образуется тромб, и кровообращение может прекратиться. Если сосуд закрыт полностью, те ткани, к которым не поступают кислород и питательные вещества, погибают. Если это происходит в сердце, то называется инфарктом миокарда, если в мозге – инсультом, но это может случиться и в других органах и тканях. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний во многом связана с питанием и образом жизни (главы 8.5 и 8.6). Кроме того, необходимо регулярно проходить обследование, особенно если у вас неблагоприятная наследственность и присутствуют факторы риска. Оптимальные уровни липидов в зависимости от категории сердечно-сосудистого риска представлены в таблице 6.2. Таблица 6.2. Оптимальные значения липидов крови (ммоль/л). Группа высокого риска – люди, у которых сочетаются несколько факторов риска (отягощенная наследственность, сниженные ЛПВП, гипертония, курение, ожирение), причем хотя бы один из них имеет высокую выраженность. Группа очень высокого риска – больные ИБС, в том числе перенесшие инфаркт, или пациенты с сахарным диабетом I и II типа с осложнениями. Рекомендации по потреблению жиров для здоровых людей. • Желательно, чтобы жиры составляли 15–35 % (ВОЗ) суточной калорийности рациона. • На насыщенные жиры должно приходиться < 10 % всей энергии пищи. • Приветствуется умеренное потребление насыщенных жиров с молочными продуктами, небольшим количеством сливочного масла и нежирным мясом. • Пальмовое и кокосовое масло относятся к насыщенным жирам. • Рекомендуется достаточно (но не слишком много) ненасыщенных жиров в виде разнообразных растительных масел, лучше нерафинированных, орехов и семечек. • Адекватное потребление омега-3 жирных кислот обеспечивают 1–2 порции морской рыбы и/или морепродуктов в неделю. • Омега-3 жирные кислоты в виде добавок без назначения врача не рекомендуются. • Промышленные трансжиры (гидрогенизированные растительные масла) в пище должны стремиться к нулю. ВОЗ рекомендует < 1 % от суточного энергетического бюджета. • Основная масса потребляемых трансжиров – это скрытые жиры в продуктах промышленного производства и фастфуде. • Холестерин рекомендуется на уровне < 300 мг в день (в большом яйце его 186 мг). Поскольку организм сам вырабатывает холестерин, поступление его с пищей замедляет этот процесс, и уровень холестерина в крови повышается незначительно. Более существенно влияют на содержание холестерина в крови насыщенные жиры и трансжиры. • Для того чтобы сохранять баланс между ЛПНП и ЛПВП, здоровым людям рекомендуется адекватное и сбалансированное питание и обязательная физическая активность. Уровень ЛПВП в основном определяется наследственностью; чтобы повысить его, необходимо достаточно двигаться. 6.6. Такие разные углеводы. Простые и сложные. Углеводы – первое звено в пищевой цепи. Под действием солнечного света растения синтезируют глюкозу из углекислого газа и воды в присутствии пигмента хлорофилла. Этот процесс называется фотосинтезом; с его помощью растения запасают углеводы, которыми питаются животные и человек. Почти всю еду, несущую углеводы, даёт нам растительный мир, за исключением молока и молочных продуктов. Они, а также зерновые, фрукты, овощи, бобовые, орехи содержат простые и сложные углеводы. Простые углеводы построены из одной или двух молекул сахаров. Одна молекула – моносахариды (глюкоза, фруктоза, галактоза). Если эти молекулы соединяются друг с другом, образуются дисахариды – сахароза, мальтоза, лактоза (рис. 6.5). Рис. 6.5. Простые углеводы. Более знакомы и привычны бытовые названия сахаров: фруктовый сахар (фруктоза), молочный сахар (лактоза), солодовый сахар (мальтоза) и столовый сахар (сахароза). Этот последний, знакомый всем сахар – продукт, который получают из сахарной свеклы или сахарного тростника, но он содержится также в плодах растений. Фруктозу, самый сладкий из моносахаридов, мы получаем с овощами, фруктами и мёдом. Кроме того, фруктоза и сахароза используются пищевой промышленностью в виде добавленных сахаров в сладких напитках и десертах. Лактоза создаёт сладковатый привкус молока. У некоторых людей – врождённый дефицит фермента, который её расщепляет, поэтому они страдают непереносимостью лактозы. Им можно рекомендовать не молоко, а йогурт с живыми культурами, где лактоза частично расщеплена бактериями, или сыр, где её практически нет. Сложные углеводы – полисахариды – состоят из тысяч соединённых вместе молекул глюкозы. Это крахмал, который образует запас углеводов в растениях, и гликоген, который сохраняется в печени и мышцах у животных и человека. Молекулы гликогена представляют собой более длинные и разветвлённые цепи, чем у крахмала. И если последний мы получаем каждый день из растений, то его аналог невозможно обнаружить в мясе: гликоген распадается, когда забивают животное. Есть и другие полисахариды – те, которые содержатся в растительных волокнах. Целлюлоза выполняет структурную роль, образуя каркас стеблей и листьев. Её молекула тоже состоит из остатков глюкозы, но они соединены таким образом, что наши ферменты не в состоянии разорвать эти связи. Поэтому растительные волокна почти не перевариваются, лишь малая часть их энергии усваивается благодаря кишечным бактериям. Кроме целлюлозы, существуют и другие типы растительной клетчатки – например, пектин, который удерживает воду, защищая семена растений от высыхания. Все виды пищевых волокон важны для нас. От углеводов толстеют? Распространение низкоуглеводных диет привело к тому, что в массовом сознании углеводы ассоциируются с набором веса. Эти обвинения безосновательны. Чтобы быть здоровыми, сохранять метаболически активные мышечные ткани, получать витамины, минералы, биологически активные вещества и клетчатку, нам необходима еда, содержащая углеводы. Эти питательные вещества – важный энергетический ресурс для всех органов и тканей. Глюкоза является незаменимым источником энергии для нервных клеток и эритроцитов. Поэтому организм посредством гормонов поддерживает постоянный уровень глюкозы в крови. Избыток в питании белков и жиров, которыми пытаются заменить углеводы, имеет свои издержки, о которых я писала выше. Лучшим источником углеводов будут натуральные продукты, которые дополнительно содержат другие полезные вещества. Фрукты, которые часто подвергают остракизму любители низкоуглеводного питания, содержат не так уж много сахаров. В отличие от чистого сахара в конфетах, он дополняется водой и клетчаткой. Фрукты – прекрасный десерт, в котором удовольствие от вкуса сочетается с пользой от витаминов и минералов. Не заменяйте их соками. В стакане апельсинового сока содержится 21 г сахара и всего 0,5 г клетчатки, тогда как в апельсине того же веса сахара примерно столько же, зато волокон в 12 раз больше. К тому же он займёт значительное место в желудке. Рафинированные углеводы в составе продуктов с добавленными сахарами и/или мукой высшего сорта тоже должны потребляться умеренно, потому что несут в основном энергию. Особенно это касается «жидких калорий» из сладких газировок, которые потребляются в большом количестве, не давая при этом чувства насыщения. Избыток энергии при сидячей жизни превращается в жировые запасы. Углеводы выполняют и другие важные задачи в организме человека, например структурную и защитную. Они дают не только энергию, но и строительные материалы: даже ДНК имеет в своём составе углевод дезоксирибозу. Необходимы углеводы и для нормальной работы кишечника. Кроме того, они влияют на уровень глюкозы и холестерина в крови. Речь здесь идет о растительных волокнах, которые бывают растворимыми и нерастворимыми. Растворимые волокна, как понятно из названия, растворяются в воде, образуя вязкий гель. Клейкая, вязкая текстура овсянки связана именно с этим видом клетчатки. Такие волокна содержатся в бобовых, крупах, фруктах, семенах и некоторых овощах. Растворимая клетчатка не переваривается человеком, но бактерии толстого кишечника умеют её ферментировать. Биологическая роль этого вида волокон связана с тем, что они задерживают прохождение пищи по желудочно-кишечному тракту, помогают формировать чувство насыщения, замедляют всасывание глюкозы и тем самым сглаживают всплески глюкозы и инсулина в крови. Растворимая клетчатка связывает и выводит желчные кислоты, регулируя содержание в крови холестерина и ЛПНП. Нерастворимые волокна практически не перевариваются бактериями. Они образуют плотные внешние оболочки растений, примеры – отруби, жёсткие волокна сельдерея, шкурка яблока. Эти волокна не растворяются в воде, но зато увеличивают объём стула и смягчают его, предотвращая запоры. Они нормализуют перистальтику кишечника и совершенно необходимы для его нормальной работы. Нерастворимые волокна обеспечивают объём пищи и чувство сытости. Если вы потребляете пищу, богатую клетчаткой, вам нужно достаточно питья, чтобы волокна могли делать свою работу. Слишком быстрое добавление к привычному питанию большого количества клетчатки может привести к кишечным газам, вздутию живота и спазмам. Содержание растительных волокон в пище нужно увеличивать постепенно, в течение нескольких недель. Так кишечным бактериям проще приспособиться к изменениям в питании. Растения содержат и растворимую, и нерастворимую клетчатку. Лучший вариант получить её – есть растительную пищу, а не использовать добавки. Добавки обычно содержат только один вид клетчатки; кроме того, в них нет всех тех биологически активных соединений, которые содержатся в еде. Продукты промышленного изготовления, которые обогащают клетчаткой, часто бедны другими необходимыми питательными веществами и не будут равноценной заменой овощам, фруктам и кашам. Совсем не обязательно есть отруби, чтобы быть здоровыми. К тому же избыток волокон из добавок и отрубей может связывать и выводить минеральные вещества – железо, цинк, кальций. Поэтому я повторю обычную рекомендацию – ешьте еду! Как регулируется глюкоза. Глюкоза, которая высвобождается при переваривании углеводов, затем поступает в кровь. Поджелудочная железа с помощью инсулина даёт команду мышцам, которые забирают глюкозу из крови и синтезируют из неё гликоген. Печень тоже занята производством гликогена, и инсулин стимулирует её делать это быстрее. Также избыток глюкозы запасается в виде жира в жировой ткани. Когда уровень глюкозы в крови возвращается к нормальным значениям, поджелудочная железа замедляет выделение инсулина. Бóльшая часть гликогена запасается в мышцах, обеспечивая возможность мышечного сокращения, активной и продолжительной мышечной работы. Немного гликогена сохраняется в мозгу на экстренный случай. Остальной запас энергии хранится в печени. Если уровень глюкозы в крови снижается, поджелудочная железа выделяет гормон глюкагон, который сигнализирует печени запустить распад гликогена до глюкозы. Когда концентрация глюкозы в крови выравнивается, поджелудочная железа по принципу обратной связи прекращает выделение глюкагона. Этот совершенный биологический механизм обеспечивает клетки энергией и поддерживает стабильную концентрацию глюкозы в крови. В нашем организме нет полноценной замены углеводам как источнику энергии, поэтому все доказательные рекомендации настаивают на достаточном их потреблении. Если у человека существуют проблемы с выработкой инсулина, или с чувствительностью рецепторов к нему, или с проведением сигнала от инсулина внутри клетки – возникает болезнь, которая называется сахарным диабетом. При этом нарушается способность регулировать содержание глюкозы в крови: её уровень растёт, но в клетку она не поступает (глава 4.5). Гликемический индекс. Продукты содержат разные углеводы и их комбинации. Моносахариды всасываются сразу; чтобы переварить дисахариды, надо разрушить всего одну химическую связь. Процесс расщепления крахмала до глюкозы займёт больше времени. Кроме того, разные его виды усваиваются быстрее или медленнее. Резистентный крахмал (например, в охлаждённом отварном картофеле) переваривается медленно и мало и больше в этом отношении похож на клетчатку. Крахмал из рафинированной муки распадается до глюкозы значительно быстрее. Для того чтобы оценить, каким образом продукты повышают уровень глюкозы в крови, был придуман гликемический индекс. Это шкала от 0 до 100, в которой максимальное значение соответствует приёму 50 г чистой глюкозы. Гликемический индекс продуктов определяли экспериментально с начала восьмидесятых годов прошлого века. Чтобы его вычислить, людям давали еду, содержащую 50 г углеводов, и наблюдали, насколько вырастет уровень глюкозы в крови. Изучать эту шкалу довольно интересно. Оказывается, что у чёрного хлеба гликемический индекс выше, чем у шоколадного пудинга, у коричневого риса выше, чем у мороженого, а у тыквы выше, чем у сахара и мёда. Почему это так? Если в состав продуктов входит жир, как в мороженом или шоколадном пудинге, это замедляет переваривание и всасывание глюкозы. Что касается тыквы, то её углеводы представлены крахмалом, который состоит из глюкозы. Напротив, мёд и сахар имеют в своём составе половину или чуть меньше глюкозы. Остальные углеводы приходятся на фруктозу, а она незначительно повышает уровень глюкозы в крови. В то же время, чтобы получить 50 г углеводов из обычных овощей и фруктов, иногда надо съесть гораздо больше одной порции – например, более 500 г моркови или почти килограмм тыквы. Если вы съедите одну морковку, а не пять, гликемическая нагрузка будет совсем незначительной. Значения гликемического индекса отличаются у разных людей и даже у одного и того же человека не остаются постоянными. В Университете Тафтса (Массачусетс) в сентябре 2016 года подвели итоги исследования гликемического индекса на 63 здоровых добровольцах. На протяжении 12 недель им три раза давали стандартное количество белого хлеба, а затем определяли гликемический индекс. Оказалось, что разница в нем между членами группы доходила до 25 %. У одного и того же волонтёра колебания индекса достигали 20 %, при этом хлеб с лёгкостью менял низкий гликемический индекс на средний или высокий (62 ± 15). Вопрос, стоит ли применять этот показатель в диетологии, по-прежнему остаётся открытым. «Гликемический индекс – ненадёжный показатель даже при стандартных условиях. Он вряд ли будет полезен для формирования индивидуальных диетических рекомендаций», – отметила руководитель исследования Нирупа Маттан. Те страшилки об углеводах, которыми полны глянцевые журналы и популярные книги о диетах, отражают непонимание широких индивидуальных различий гликемического ответа. Кроме того, мы редко едим какой-то продукт изолированно, если только не увлекаемся идеями раздельного питания, а гликемический индекс смешанной еды никто не изучал. И не нужно: у каждого из нас есть простой способ сделать гликемический профиль более гладким. Старайтесь, чтобы в тарелку попадала не обработанная промышленным образом еда с достаточным количеством сложных углеводов и пищевых волокон. И снова: овощи, фрукты, зерновые, бобовые, орехи, семена. Некоторые люди жалуются на гипогликемию после большого количества простых углеводов. Это происходит, если из-за поднявшегося инсулина уровень глюкозы в крови падает ниже нормы и проявляется слабостью, сердцебиением, чувством голода, беспокойством. Обычно гипогликемия – следствие плохо контролируемого сахарного диабета. У здоровых людей уровень сахара в крови возрастает после приема пищи, а затем плавно возвращается к норме. Гипогликемия, связанная с болезнью или приёмом лекарств, требует обращения к врачу. Здоровым людям может помочь замена рафинированных углеводов продуктами с достаточным содержанием волокон, добавление к углеводам белков и жиров, чтобы сахара и крахмалы переваривались и всасывались медленнее. Но это и так все знают – сладкое лучше есть на десерт. Заменители сахара. В развитых странах средний потребитель промышленной пищи и сладких газировок ежедневно получает с ними 7–10 столовых ложек сахара, что эквивалентно 350–500 калориям. Эта еда несёт чистую энергию, но никаких дополнительных питательных веществ. Простое решение – натуральные продукты, домашнее приготовление, умеренное потребление сахара. Иной вариант – та же промышленная еда и напитки, но с заменителями сахара (сахарином, аспартамом, стевией, сплендой и другими), которые обладают сладким вкусом, не несут дополнительных калорий, а некоторые из них даже стабильны при нагревании. Привлекательность заменителей сахара связана с идеей, что они снижают вес из-за уменьшения калорийности рациона, однако точно это неизвестно. Искусственные подсластители могут стимулировать аппетит. Есть исследования, которые показывают набор веса при использовании сахарозаменителей. Ведь если в пище нет сахара, её можно есть сколько угодно? Обсуждается и безопасность некоторых подсластителей. Хотя они разрешены к применению в пищевой промышленности, для всех заменителей сахара существуют показатели допустимого потребления, рассчитываемые на килограмм веса. Искусственные подсластители не рекомендуются беременным и кормящим женщинам; абсолютно исключены они и в детском питании. Для больных сахарным диабетом II типа и метаболическим синдромом сахарозаменители тоже не обязательны, если врачом-диетологом грамотно составлен план питания, который учитывает индивидуальные особенности и стиль жизни пациента. Рекомендации по потреблению углеводов для здоровых людей. • Углеводы должны составлять 55–75 % (ВОЗ), 50–60 % (РАМН) от суточной калорийности питания. • Следует употреблять не менее 130 г углеводов в день, чтобы обеспечить энергией мозг. • Простые углеводы: не более 10 % от общей калорийности (ВОЗ). • Избегайте сладких газировок. Если вы пьёте натуральные фруктовые соки, ограничьтесь одним стаканом в день. • В обезжиренные продукты часто добавляют сахар; «натуральные» хлопья для завтрака могут содержать до 30 % добавленных сахаров (в аннотации – кукурузный, глюкозный, рисовый сироп, декстроза и т. п.). • Бо́льшую часть углеводов в диете должны составлять сложные углеводы. • Половина круп и злаков в рационе должны быть цельными. По возможности заменяйте продукты из рафинированной муки цельнозерновыми. • Чем меньше промышленная обработка муки и круп, тем выше в них содержание витаминов и минералов (сравните хлопья, не требующие варки, и дробленую овсяную крупу). • Рекомендуемый уровень потребления клетчатки: примерно 14 г на каждые 1000 ккал из естественных источников.