4.5. Что такое здоровое тело? Ответ на этот вопрос не настолько прост, как кажется. По определению ВОЗ, здоровье – состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов. Если сделать шаг в сторону от науки к житейской мудрости, то вспоминается, что в здоровом теле соответствующий дух. В действительности римский поэт Ювенал, которому принадлежит авторство этого крылатого выражения, имел в виду, что здоровые тело и дух – редкое сочетание, о котором надо специально просить богов. «В здоровом теле – здоровый дух. На самом деле – одно из двух». Это уже не античный, а современный поэт. Честное взвешивание и ИМТ. Я знаю людей, для которых взвешивание – это душевная травма. Другие, как Бриджит Джонс, готовы вставать на весы каждые несколько часов. Чтобы наметить отправную точку, с которой начнётся путешествие к более здоровому телу, давайте определим некоторые его параметры, прежде всего рост и вес. Это можно сделать и дома, но лучше – в кабинете врача. Измерьте заодно артериальное давление и проверьте метаболические параметры, например липидный спектр и сахар крови. Вам будет легче придерживаться новых привычек питания и активности, если вы увидите, что они действительно улучшают ваше здоровье. Взвешиваться нужно утром натощак, после туалета, в легкой одежде. Вес может колебаться в течение дня, поэтому для его определения нужны стандартные условия. В дальнейшем я рекомендую взвешиваться не чаще, чем раз в месяц. Лучше вообще избавиться от весов, потому что об изменениях веса мы вполне адекватно можем судить по тому, насколько плотно или свободно сидит на нас одежда. Постоянное взвешивание невротизирует: исследования показывают, что любая прибавка в весе снижает мотивацию и настроение. Помните эффект «какого чёрта!», который запускался взвешиванием? Надо понимать, что установочная масса тела всегда имеет диапазон в 2–5 кг, а вовсе не является жёстким показателем, отклонение от которого на 100 г карается диетой. Если вы измерили рост и вес, можно рассчитать индекс массы тела. Как вы помните, ИМТ – отношение веса в килограммах к квадрату роста в метрах. Существуют следующие градации этого показателя: менее 18,5 – дефицит веса, от 18,5 до 24,9 – нормальный вес, от 25 до 29,9 – избыточный вес, более 30 – ожирение, которое различается по степеням. Чтобы понять, насколько человек здоров и прекрасен, одного ИМТ совершенно недостаточно. Этот индекс призван отражать скорее статистические закономерности, чем индивидуальные. Есть целые группы, у которых его оценка недостоверна: беременные и кормящие женщины, люди с большой мышечной массой, малоактивные женщины старше 50, представители некоторых расовых и этнических групп, люди старше 65 лет и т. д. ИМТ у взрослых не учитывает пол, возраст и врожденную конституцию, не определяет состав тела. Тем не менее как ориентир он полезен, особенно если брать его в совокупности с другими параметрами. Индекс массы тела – это диагностический инструмент, который помогает оценивать риски как дефицита, так и избытка веса вместе с другими факторами. Все слышали о побочных эффектах значительного ожирения, однако дефицит веса также способствует развитию болезней. Анемия, остеопороз, дефицит питательных веществ, сердечно-сосудистые проблемы, астенический синдром, нарушения менструального цикла и бесплодие у женщин – всё это может быть связано с недостаточным весом. Сложная и почти безнадёжная задача – убедить человека со здоровым весом и прочими показателями в том, что ему не нужно худеть. Наоми Вульф в своей книге «Миф о красоте» пишет о «решении в один стоун» (6,34 кг). Это те условно лишние 5–7 кг, ставшие для 50 % женщин с нормальным весом основой их восприятия себя. Этот злосчастный вес стоит между женщинами, считающими себя слишком толстыми, и их идеальным образом. «Если я тебя придумала, стань таким, как я хочу». Люди худеют не для того, чтобы быть здоровыми. Самая частая причина – внешний вид, возможность покупать одежду меньшего размера и чувствовать себя уверенней. Недовольство своим телом – плохой повод для снижения веса. Иногда это прямой путь к нарушениям пищевого поведения и к утрате контроля над своими килограммами. Прежде чем худеть, посоветуйтесь с врачом. Из чего состоит тело? Из мышц, необходимого и запасного жира, костей и внутренних органов (рис. 4.3). Женщинам жизненно важно иметь минимум 12 % жира, иначе возникают репродуктивные проблемы, страдает синтез ряда стероидных гормонов, в том числе и половых. У мужчин содержание необходимых жировых тканей в теле меньше. В сериале «Теория большого взрыва» космический инженер Говард Воловиц хвастается, что у него всего 3 % жира. Судя по его чрезвычайно субтильной фигуре, напоминающей крылышко цыплёнка, так оно и есть. Особенности телесного строения каждого человека определяются наследственностью и не поддаются радикальным изменениям, так же, как и телосложение. Различают три типа телесной конституции: астенический, нормостенический и гиперстенический. Астеники – это по природе своей худые люди. У них удлиненные лица и длинные относительно размеров туловища конечности, слабо развитая подкожная жировая клетчатка и мышцы. Им трудно набрать вес и легко похудеть. Гиперстеники – прямо противоположный тип. Это коренастые и ширококостные люди, у которых поперечные размеры преобладают над продольными, круглое лицо, короткие шея и ноги. У них хорошо развиты мышцы и достаточные запасы жировых тканей. Нормостеники – нечто среднее между первым и вторым типом, они могут быть разных размеров и форм. Рис. 4.3. Состав тела. Выяснить состав тела – значит прежде всего уточнить соотношение мышечных и жировых тканей. Самый простой метод для определения количества и распределения жира – измерение обхвата талии и отношения талии к бёдрам. В нашем организме жировые ткани могут располагаться под кожей (подкожный жир) и в брюшной полости, окружая внутренние органы (висцеральный жир). Подкожный жир откладывается в области бёдер и ягодиц, формируя грушевидную фигуру. Избыточное отложение внутреннего жира в районе живота проявляется яблочной формой фигуры, когда у мужчин любого возраста, а также у женщин в основном после менопаузы увеличивается окружность талии. Если её объём превышает 80 см у женщин и 94 см у мужчин, принято говорить о центральном (абдоминальном) ожирении. Оно связано с повышенным риском заболеваний сердца и сосудов, сахарного диабета II типа, метаболического синдрома. Клетки висцеральной жировой ткани выделяют гормоны – адипокины, которые контролируют обмен глюкозы и жиров, артериальное давление, воспалительные процессы в тканях. Нарушения в регуляции адипокинов приводят к инсулиновой резистентности, неблагоприятным изменениям в липидном профиле, повышению давления. Таким образом, риск развития ряда хронических заболеваний коррелирует с обхватом талии. Средний риск связан с цифрами 80–88 см у женщин и 94–102 см у мужчин, высокий соответствует показателям, которые выходят за эти границы. Для того чтобы измерить талию, снимите обувь и встаньте, сдвинув стопы вместе. Поднимите одежду, которая прикрывает живот, расслабьтесь и выдохните. Измерьте обхват талии на уровне пупка, направляя ленту параллельно полу. Можно также измерить обхват бёдер в самом широком месте, ориентируясь впереди на костные выступы. Соотношение талии к бёдрам большее или равное 0,9 у мужчин и 0,85 у женщин связано с высоким риском развития метаболических нарушений (ВОЗ). Метаболический синдром. Метаболический синдром – комплекс клинических, гормональных и обменных нарушений, связанных со снижением чувствительности клеток к инсулину (инсулинорезистентностью). Когда после еды уровень глюкозы в крови повышается, поджелудочная железа вырабатывает гормон инсулин, который доставляет глюкозу в клетку. Представьте снова, что инсулин – это автомобиль, глюкоза – пассажир, клетка – гараж. Если по каким-то причинам клетка становится нечувствительна к инсулину, глюкоза не может в неё попасть. А она там необходима, это основной источник энергии. Невостребованная глюкоза накапливается в крови. Кровь становится густой, сладкой и липкой; клетки голодают, а инсулина на этом этапе производится всё больше и больше. До настоящего времени не разгадано, что конкретно является причиной метаболического синдрома. Есть предположение, что первична наследственная предрасположенность к инсулиновой резистентности, которая реализуется, когда человек хронически переедает и мало двигается. Избыток глюкозы запускает процессы накопления жира, дополнительная жировая ткань секретирует вещества, которые не дают инсулину связываться с клеточными рецепторами. Порочный круг замыкается. Доказана связь метаболического синдрома с нарушениями липидного спектра и углеводного обмена (вплоть до сахарного диабета II типа), абдоминальным ожирением, высоким давлением, подагрой, неалкогольной жировой болезнью печени, синдромом поликистозных яичников у женщин, нарушением работы системы свертывания крови. До сих пор не разработано единых общемировых критериев диагностики. У ВОЗ, Международной федерации диабета (IDF) и Национального института здоровья США есть некоторые расхождения по количественным показателям. Главным критерием диагностики является абдоминальное ожирение (по IDF окружность талии > 94 см у мужчин и > 80 см у женщин европеоидной расы) в сочетании как минимум с двумя из следующих показателей: повышением триглицеридов > 1,7 ммоль/л, снижением ЛПВП < 1 ммоль/л у мужчин и < 1,03 ммоль/л у женщин, артериальным давлением 130/85 мм рт. ст. и выше, повышением глюкозы венозной плазмы натощак > 5,6 ммоль/л, нарушением толерантности к глюкозе или выявленным сахарным диабетом II типа. Если раньше метаболический синдром был проблемой в основном людей среднего и пожилого возраста, то теперь он всё чаще проявляется у детей и подростков. У них применяются те же критерии диагностики, что и у взрослых; для оценки показателей используются специальные графики и таблицы. Хотела бы предостеречь от самодиагностики и самолечения. Конечно, следует знать цифры своего давления, регулярно проходить профилактические осмотры, проверять липидный профиль и углеводный обмен. В данном случае объём обследования и особенно лечение – то, что должен определять врач. Лечение метаболического синдрома – индивидуально подобранная диета, которая учитывает наследственность, биохимические показатели, стиль жизни пациента. Питание должно быть физиологичным, обязательно достаточное количество сложных углеводов, растворимой и нерастворимой клетчатки. Не применяются низкоуглеводные диеты с высоким содержанием белков и жиров. Метаболический синдром увеличивает риски развития сердечно-сосудистых заболеваний, поэтому подобные несбалансированные диеты тут совершенно неуместны! Голодание и резкое ограничение калорийности тоже противопоказаны. Необходимо вести пищевой дневник, чтобы определить типичные пищевые сценарии, которые приводят к набору веса, и проводить их коррекцию. Пожалуй, как и при диабете II типа, самое важное здесь не лекарства, а нормальное питание, правильно подобранные нагрузки, обучение и контроль. Физические нагрузки средней интенсивности увеличивают у большинства пациентов восприимчивость рецепторов к инсулину и утилизацию глюкозы. Лекарства применяются только по назначению врача. У взрослых могут использоваться препараты, снижающие давление, корректирующие липидный профиль, повышающие чувствительность к инсулину. Ещё раз: они являются лишь дополнением к физическим нагрузкам и разумному питанию. Анализ состава тела. Для того чтобы определить содержание жировых тканей в теле, используют несколько методов. Например, подводное взвешивание, основанное на разной плотности тканей. Жировые ткани более плавучи, чем нежировые, поэтому человек под водой и на суше будет весить по-разному. Это один из наиболее точных способов измерения, его погрешность составляет всего 2,5 %. Другой метод – измерение биоэлектрического импеданса (сопротивления) – базируется на разной электропроводности жировых и нежировых тканей. Первый метод требует много времени и сложного оборудования, второй считается не слишком точным. Более простой, но при этом достаточно точный метод заключается в измерении толщины кожных складок специальным прибором вроде штангенциркуля – калипером. Методика основана на том, что количество подкожного жира пропорционально общему количеству жира в организме. Толщина кожной складки измеряется в трёх стандартных точках на правой стороне тела в одно и то же время суток, лучше утром. У женщин измерения проводят над подвздошным гребнем, в районе трицепса и на бедре. У мужчин толщину кожной складки замеряют на груди, животе и бедре. Затем все три показателя складываются, и по таблице, в зависимости от возраста, определяется процентное содержание жировых тканей. Стандартная погрешность метода составляет 3,5 %. Важно, чтобы измерения проводил хорошо обученный специалист. С помощью специальных формул или компьютерных программ методика позволяет оценить и мышечную массу. Что касается всевозможных весов, которые показывают заодно и процент жира, – это почти всегда деньги, выброшенные на ветер. Невозможно с помощью измерения веса определить количество жира и мышц. Некоторые из дорогих напольных весов – анализаторов состава тела – снабжены простейшими измерителями биоэлектрического сопротивления, о которых я рассказывала выше. Такие измерения, увы, не могут считаться достоверными. Анализ состава тела возможен с помощью более точных и специфичных методов, которые позволяют определить не только содержание жировых и нежировых тканей. Так, двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия всего тела, используя низкодозированное излучение, позволяет оценить мышечную массу, костные ткани, количество и распределение жира. Альтернативой является МРТ со специальными программами оценки висцеральной жировой ткани. Никакие весы, даже самые дорогие, такими сверхспособностями не обладают. В таблице 4.2 представлено процентное содержание жировой ткани, соответствующее стандартам для спортсменов и здоровых людей, по данным Американской ассоциации спортивной медицины. Обратите внимание, что процент жировой ткани постепенно увеличивается с возрастом, и это совершенно нормально. У мужчин и у женщин показатели значительно отличаются. Таблица 4.2. Процентное содержание жировой ткани в зависимости от пола и возраста. Зачем определять состав тела? Это позволяет более точно оценить содержание висцерального жира и связанные с ним факторы риска. Кроме того, этот показатель можно контролировать в динамике. Когда человек худеет, необходимо оценивать, теряет ли он мышцы или жир. Одного ИМТ недостаточно для оценки веса. У женщин, которые периодически сидят на диетах, а потом набирают вес, каждый такой цикл уменьшает мышечную массу и увеличивает содержание внутреннего жира. Особенно верно это для женщин старше пятидесяти, ведущих малоподвижную жизнь. С помощью диеты они могут казаться стройными и удерживать ИМТ в границах рекомендуемого веса, но на самом деле количество их жировых тканей соответствует избыточному весу и ожирению. Это не особенно полезно для здоровья. Тело состоит из мышц, жировых тканей, костей и внутренних органов. Для определения состава тела используют двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию всего тела или МРТ со специальными программами оценки висцеральной жировой ткани. Для оценки количества и распределения жира используют измерение окружностей (талии, бедер, запястья, шеи), подводное взвешивание, измерение кожных складок и другие методики. Адипокины – группа гормонов, которые секретируются жировыми клетками. Они влияют на физиологические функции ряда органов и тканей. С нарушениями в регуляции адипокинов связаны, по-видимому, такие заболевания, как ожирение и метаболический синдром, а также сопутствующие им нарушения в работе сердечно-сосудистой системы. Метаболический синдром – комплекс клинических, гормональных и обменных нарушений, связанных со снижением чувствительности клеток к инсулину – инсулиновой резистентностью. Липидный профиль – набор специальных анализов крови, позволяющих оценить жировой обмен. В него входит определение триглицеридов, холестерина, липопротеидов низкой и высокой плотности (ЛПНП и ЛПВП).