Глава 9. Спасение. Весной 2007 г., как только стали формироваться чек-листы в хирургии, я стал их использовать во время своих операций. Я сделал это не потому, что был убежден, что они нужны, а потому, что рассчитывал проверить, насколько они полезны. Кроме того, я не хочу быть лицемером. Хотя мы собирались опробовать чек-лист в восьми городах в разных странах мира, в глубине души я знал, что если меня спеленать и угрожать удалением аппендикса без анестезии, то я не буду упираться и скажу, что не очень высокого мнения о чек-листе. К моей досаде, я еще целую неделю работал без него, хотя он помог бы нам избежать многих промахов. Например, за последнюю неделю, когда я уже пишу эту книгу, мы предотвратили три ошибки в пяти операциях. У меня была пациентка, которая не получила антибиотики до начала хирургического вмешательства. Именно такие ошибки мы чаще всего отлавливаем. Анестезиологи отвлеклись на свои обычные дела – они долго искали хорошую вену, потом исправляли один из мониторов, после чего медсестра объявила паузу, чтобы отработать предоперационную проверку. С настенного плаката я громко, как и положено, зачитал: «Вводились ли антибиотики больному в последние 60 минут?». Анестезиолог замялся, а потом сказал, что сейчас введет. Мы подождали минуту, в течение которой вводилось лекарство, и лишь потом хирургическая сестра передала мне скальпель. У меня была еще одна пациентка, которая принципиально не хотела, чтобы ей вводились антибиотики, поскольку, по ее мнению, они приводили к расстройству кишечника и заражению дрожжевыми инфекциями. Женщина понимала все преимущества использования антибиотиков, но конкретно при ее операции вероятность инфицирования была мала – примерно 1 %, поэтому она хотела воспользоваться этим шансом. Однако введение антибиотиков – настолько обычное дело (если нас ничто от него не отвлекает), что мы два раза чуть их не ввели, несмотря на протесты пациентки. Первый раз это случилось до того, как она уснула, и ей самой удалось предотвратить ошибку. Во второй раз это произошло, когда больная уже спала, и помешать введению антибиотиков удалось благодаря чек-листу. Когда мы сделали паузу, чтобы еще раз обсудить возможные проблемы, одна из медсестер вспомнила, что антибиотики вводить не надо. Для анестезиолога это оказалось сюрпризом, поскольку она не присутствовала при первом обсуждении этой проблемы. Третья ошибка связана с 60-летней женщиной, которой я должен был удалить половину щитовидной железы в связи с угрозой рака. У пациентки было множество хронических заболеваний, и, чтобы держать их под контролем, требовался большой ассортимент лекарств. Она много лет курила, но недавно бросила. На первый взгляд, женщина чувствовала себя достаточно хорошо – могла, например, подняться на два лестничных пролета без одышки и болей в груди. Однако при первой встрече с анестезиологом она вспомнила, что после двух предыдущих операций у нее возникали проблемы с дыханием и ей в течение нескольких недель приходилось пользоваться дома кислородной подушкой. Однажды женщина даже лежала в реанимационной палате. Это было серьезной проблемой. Анестезиолог знал предысторию пациентки, но я оставался в неведении до тех пор, пока мы не отработали чек-лист. Анестезиолог спросил меня, почему я планирую пребывание больной в реанимационной палате только в течение нескольких часов в день операции, если раньше у нее были серьезные проблемы с дыханием. – Какие проблемы? – удивился я. И тут я узнал все подробности. Мы решили понаблюдать женщину в больнице подольше, а кроме того, использовать ингаляторы во время и после операции, чтобы предотвратить проблемы с дыханием. Все сработало отлично, и ей даже не потребовалось подавать кислород. Какой бы рутинной ни была операция, больные всегда чем-то непохожи друг на друга. Но при использовании чек-листа нам удается выявлять различные аллергии на лекарства, проблемы с оборудованием, ошибки с лекарствами или с маркировкой образцов биопсии. Мы стали лучше планировать операции и тщательнее готовились к приему больных. Даже не знаю, сколько серьезных вопросов могло бы пройти мимо нашего внимания и привести к осложнениям, если бы не чек-листы. Но и они полностью не защищали от ошибок. Обычно мы проявляли бдительность и внимание, благодаря чему предупреждали какие-то проблемы. Но те, что мы пропускали, могли привести к осложнениям. У меня был случай, когда чек-лист спас больному жизнь. Некто Хагерман, как мы будем его называть, – пациент в возрасте 53 лет, отец двоих детей и руководитель одной из местных компаний, был доставлен для удаления правого надпочечника в связи с тем, что внутри него развивалась очень необычная опухоль под названием феохромоцитома. Опухоли такого типа приводят к вбросу опасных уровней адреналина, и удалить их довольно сложно. Встречаются они редко, но в последние годы у меня возник интерес к эндокринной хирургии, в которой я приобрел определенный опыт. На сегодняшний день я удалил примерно 40 опухолей с надпочечников без хирургических осложнений. Поэтому, когда Хагерман пришел ко мне на консультацию, я считал, что смогу ему помочь. Но риск осложнения всегда существует. Я объяснил, что основная опасность связана с отделением надпочечника от полой вены – основного сосуда, через который кровь возвращается к сердцу. Если нанести повреждение полой вене, то это может привести к угрожающему жизни кровотечению. Но вероятность такой травмы, как я заверил пациента, была мала. Когда ты находишься в операционной, то хирургическое вмешательство может либо закончиться осложнением, либо нет. В данном случае оно возникло. Я делал лапароскопическую операцию и высвобождал с помощью инструментов опухоль, наблюдая ее через видеомонитор, на который подавалось изображение с камеры, введенной в тело пациента. Все шло нормально. Мне удалось приподнять и отодвинуть печень, под которой я обнаружил мягкую желтоватую массу, напоминающую желток сваренного вкрутую яйца. Я стал отделять ее, и хотя эта работа требовала много сил, особо трудной ее назвать нельзя. Я уже почти отделил опухоль, как вдруг сделал то, чего никогда не делал, – проткнул полую вену. Это была катастрофа. С таким же успехом я мог бы проткнуть сердце пациента. Почти вся его кровь всего за 60 секунд вылилась в брюшную полость. Я, не теряя времени, вскрыл грудную клетку и живот настолько широко, насколько мог. Потом взял в руки сердце и стал делать прямой массаж: раз, два, три – нажатие, раз, два, три – нажатие, чтобы мозг пациента не остался без крови. Помогавший мне ординатор поддерживал давление в полой вене, чтобы уменьшить кровотечение. Но по реакции сердца в моих руках я понял, что оно слабеет. Я уже решил, что все кончено, что мы никогда не вывезем Хагермана из операционной живым и что я его убил. Но перед операцией мы отрабатывали чек-лист. Когда я дошел до места, где мне нужно было определить, какое количество крови может понадобиться для переливания, то ответил, что обычно не допускаю больших кровопотерь и что, как правило, пациент теряет не больше 100 куб. мл крови. Я был уверен в себе. Я готовился к этой операции, и поэтому добавил, что опухоль прижата к полой вене, вследствие чего существует как минимум теоретическая вероятность серьезной кровопотери. Медсестра восприняла мои слова как приказ к действию и заказала четыре единицы эритроцитарной массы, как она потом сказала, на всякий случай. В банке крови все подготовили, и только одно это спасло пациенту жизнь. Не меньшее воздействие, чем сам чек-лист, на нас оказала связанная с ним дисциплина. На момент начала операции из всех присутствовавших (анестезиолог, помогающая ему медсестра, хирург-ординатор, операционная сестра, хирургическая сестра, студент-медик) я до этого работал только с двумя, а хорошо знал лишь ординатора. Но когда мы все представились – Атул Гаванде, хирург, Рич Баффорд, хирург-ординатор, Сью Тварди, медсестра, то поняли, что с бóльшим вниманием относимся друг к другу. Мы проверили правильность фамилии пациента на идентификационном браслете и определились с тем, на каком надпочечнике делаем операцию. Анестезиолог подтвердил, что у него никаких проблем не предвидится. В таком же духе ответили медсестры. Мы проверили, вводились ли пациенту антибиотики и на месте ли теплое одеяло. На ногах у больного были надувные «сапоги», чтобы предотвратить образование тромбов. Мы вошли в операционную как незнакомцы, но к моменту, когда скальпель коснулся кожи пациента, уже были единой командой. В результате, когда я допустил перфорацию и навлек на всех нас беду, каждый знал, что делать. Хирургическая сестра экстренно потребовала дополнительный персонал и почти мгновенно получила кровь из банка крови. Анестезиолог занялся переливанием, используя одну упаковку за другой. Были предприняты меры к получению затребованного мной оборудования. Я попросил найти сосудистого хирурга, чтобы тот помог анестезиологу расширить внутривенный доступ, а также постоянно информировать банк крови о наших потребностях. Мы как команда экономили мое время и время больного. За весь период операции ему влили 30 пакетов крови. Хагерман потерял в три раза больше крови, чем содержалось в его организме до операции. Следя за показаниями кровяного давления и массируя напрямую сердце, мы добились нормального кровообращения. Сосудистый хирург и я получили достаточно времени, чтобы заделать полую вену. Я почувствовал, как сердце пациента снова забилось. Мы наложили швы, закончили операцию, и Хагерман остался жив. Не могу сказать, что для пациента все обошлось без последствий. Поскольку в течение длительного периода его кровяное давление оставалось низким, у пациента повредился зрительный нерв, и он ослеп на один глаз. Хагерман много дней пролежал под кислородной маской и несколько месяцев не мог работать. Мне было не по себе от того, через что я заставил его пройти. Хотя я извинился перед пациентом и постоянно его наблюдал, прошло много времени, прежде чем ко мне вернулась уверенность хирурга. Я уже не мог делать адреналэктомию, не думая об этом случае. В каком-то смысле это было хорошо. Я даже старался усовершенствовать хирургическую технику, чтобы полностью исключить перфорацию полой вены и никогда больше не повторять таких ошибок. Правда, именно благодаря операции, которую я сделал Хагерману, я понял, на что способны чек-листы. Мне даже не хочется думать о том, чем бы могла закончиться операция. Я не могу себе представить, как бы я вышел из операционной и сообщил его жене о том, что ее муж умер. Не так давно я разговаривал с Хагерманом, который очень удачно продал свою компанию и сейчас занимается раскруткой другой фирмы. Он работает три дня в неделю и даже водит машину. Хагерман признался, что с одним глазом ему жить трудновато, но он к этому уже привык, ни о чем не сожалеет и ни на кого не злится. Для меня это самое главное. Человек рад уже тому, что остался жив. Я спросил, могу ли рассказать эту историю другим людям. «Конечно, – ответил Хагерман. – Буду только рад».