Глава 6. Фабрика чек-листов. Спустя некоторое время после этой неудачной попытки я сделал то, что должен был сделать с самого начала: отправился в библиотеку и нашел несколько статей о том, как разрабатываются чек-листы в авиации. Они использовались при осуществлении проектов, обычно требующих месяцы работы, и соответствовали масштабам задачи. В хирургии значение имели даже минуты. Проблема времени казалась существенным препятствием. Однако в авиации фактор времени тоже имел значение и решался с помощью чек-листов, разработанных для летчиков. Среди статей, которые я нашел, одна принадлежала перу Даниэля Бурмана, работавшего в Сиэтле, штат Вашингтон, на компанию Boeing. Я ему позвонил. Он оказался летчиком-ветераном, который последние два десятилетия разрабатывал чек-листы для пилотов и приборные панели для всех самолетов компании Boeing, начиная с модели 747–400. Совсем недавно Бурман был одним из технических руководителей группы, проектировавшей приборную панель самолета модели 787 Dreamliner, включая системы управления полетом и отображения информации, а также чек-листы. Он был одним из хранителей того, что можно назвать «летной философией» Boeing. Внутри любого самолета компании Boeing воплощается некая теория, в соответствии с которой экипаж его пилотирует. Она подразумевает перечень процедур, которые летчики выполняют вручную; операции, которые они доверяют компьютерам, а также реакцию пилотов на чрезвычайные ситуации. Вряд ли найдется кто-нибудь, кто лучше Дэна Бурмана может воплотить эту теорию в практику. Он прямой потомок тех летчиков, которые впервые разработали чек-листы для бомбардировщика B-17 три четверти века назад. За долгую службу Бурман участвовал в расследовании тысяч аварий или чрезвычайных ситуаций и разработал теорию предотвращения ошибок пилотов. Он любезно согласился со мной встретиться, поэтому одним осенним днем я уже ехал в арендованной машине по шоссе среди полей в штаб-квартиру компании Boeing, расположенную в пригороде Сиэтла. Это был квартал, состоящий из обычных приземистых прямоугольных офисных зданий, чем-то напоминающих студенческий городок не очень богатого университета, если не считать летного поля и ангаров за ним. Бурман встретил меня на посту охраны. Он оказался по-военному подтянутым 51-летним человеком; на нем были спортивного покроя брюки и оксфордская рубашка с отложным воротником. В таком виде Бурман больше походил на профессора технического вуза, чем на сотрудника компании. Мы долго шли по бетонной дорожке к зданию 3-800, которое было таким же простым и функциональным, как и его название. К пыльной витрине, где были выставлены пожелтевшие фотографии летчиков в серебристых летных комбинезонах, похоже, никто не прикасался с 1960-х гг. Отдел летных испытаний освещался флуоресцентными лампами и был заставлен серо-голубыми кубиками. Мы сели на два из них посреди конференц-зала без окон. У стены лежали стопки справочников с чек-листами US Airways, Delta, United и других авиакомпаний. Бурман показал мне один из справочников. Это был скрепленный спиралью примерно 200-страничный журнал с большим количеством желтых закладок. Чек-лист, используемый в авиации, претерпел значительные изменения с тех пор, как появился небольшой перечень, касающийся руления, взлета и приземления. И мне осталось только гадать, действительно ли сегодня летчики пользуются такими огромными руководствами. Но, продолжая листать журнал, я понял, что в нем содержится не один, а целое множество чек-листов. Каждый из них, касавшийся отдельной ситуации, был на удивление кратким и состоял всего из нескольких строк, напечатанных крупным, легко читаемым шрифтом. Но собранные вместе чек-листы охватывали огромное количество летных сценариев. Сначала шли чек-листы, которые летчики называют «нормальными», или стандартными, – это рутинные проверки, ежедневно используемые при пилотировании воздушных судов. Были проверки, которые нужно проводить перед запуском двигателей, перед отходом самолета от телетрапа, до выруливания на взлетную полосу и т. п. В целом эти чек-листы занимали всего три страницы. Остальная часть руководства состояла из «ненормальных» чек-листов, охватывающих все мыслимые чрезвычайные ситуации, в которые может попасть пилот: задымление кабины, включение различных аварийных сигналов, обрыв радиосвязи, выход из строя автопилота, отказ двигателей и многое другое. В руководстве рассматриваются ситуации, с которыми летчик может ни разу не столкнуться за всю карьеру. Однако чек-листы существовали на случай необходимости. Бурман показал мне чек-лист, разработанный для того, чтобы пилот знал, что делать, когда во время полета загорается лампочка, оповещающая о неплотно закрытой двери переднего грузового отсека. Такая ситуация исключительно опасна. Он рассказал мне, как в 1989 г. возникла именно эта проблема. Короткое замыкание привело к тому, что у Boeing-747 открылся замок на двери грузового отсека, когда самолет компании United Airlines выполнял рейс из Гонолулу в новозеландский Окленд, имея 337 пассажиров на борту. Самолет набрал высоту более 7000 м. На такой высоте неплотно закрытая дверь грузового отсека представляет собой очень большую опасность. Если она откроется сильнее, то произойдет утечка воздуха, и разница между давлением внутри и снаружи самолета приведет к тому, что бывает с крышкой бутылки с газированной водой, если ее сильно потрясти. На рейсе из Гонолулу дверь люка вырвало почти сразу. Вместе с ней вылетели несколько иллюминаторов верхней палубы и пять рядов кресел в бизнес-классе. В море выпало девять пассажиров. Остальных спасли ремни безопасности. Одну из стюардесс чуть не выбросило из самолета, но ее вовремя схватил за лодыжку один из пассажиров и «приземлил» в нескольких сантиметрах от возникшей дыры. У экипажа не было времени, чтобы предупредить катастрофу. С момента разгерметизации и до момента, когда погибли девять пассажиров, прошло всего полторы секунды. После этого случая компания Boeing спроектировала новую электрическую систему для грузовых люков, но, поскольку ни один замок не может работать безотказно, было установлено еще несколько запасных. При выходе из строя хотя бы одного замка загорается лампочка, сигнализирующая о потере люком герметичности, и у экипажа остается больше времени, чтобы среагировать на ситуацию. Иначе говоря, у летчиков появилась возможность предотвратить аварию. Именно для такой ситуации предусмотрен чек-лист. – Когда замок выходит из строя, – поясняет Бурман, – экипаж не должен заниматься дверью или надеяться на то, что другие замки не подведут. От летчиков требуется выровнять внутреннее и забортное давление. Чем ниже оно будет в салоне, тем меньше вероятность того, что люк вырвет наружу. В самолетах предусмотрен простой способ снижения давления за 30 секунд с помощью аварийного рычага. Тем не менее это достаточно проблематичное решение. Во-первых, резкое падение давления в салоне неблагоприятно сказывается на пассажирах. У них появляется боль в ушах. Хуже всего младенцам, у которых евстахиева труба еще недоразвита и не может адаптироваться к изменению давления. Во-вторых, разгерметизация самолета на высоте от 6000 до 9000 м равносильна тому, как если бы пассажиры сразу оказались на вершине Эвереста: в воздухе слишком мало кислорода для того, чтобы тело и мозг человека функционировали нормально. Этот рейс компании United Airlines со всей ясностью показал, что может случиться при разгерметизации двери грузового люка. После того как давление выровнялось, экипаж и пассажиры столкнулись еще с одной проблемой – нехваткой кислорода. Опасность быть втянутыми в образовавшуюся дыру размером 3 × 4,5 м миновала. Все были в состоянии отодвинуться от нее на несколько метров. Однако температура в салоне резко упала, а при нехватке кислорода возникает угроза потери сознания. В салоне и кабине пилотов срабатывают датчики, и выпадают кислородные маски. Однако подача воздуха на самолетах рассчитана всего на десять минут. Более того, кислород может не подаваться, как это случилось во время того злосчастного рейса. Бортовой самописец сохранил переговоры экипажа после того, как вырвало дверь люка. ПЕРВЫЙ ПИЛОТ: Что это было? ВТОРОЙ ПИЛОТ: Не знаю. Летчики сообщили диспетчерам, что на самолете что-то не в порядке. Через две секунды давление в кабине и уровень кислорода понизились. ВТОРОЙ ПИЛОТ: Дейв, надень маску! ПЕРВЫЙ ПИЛОТ: Надеваю. ВТОРОЙ ПИЛОТ: Центр управления полетами Гонолулу, вы хотите, чтобы мы отвернули влево? РАДИО: Центр управления полетами, подтверждаю! ВТОРОЙ ПИЛОТ: Начинаем разворот. ПЕРВЫЙ ПИЛОТ: Кислорода нет. БОРТИНЖЕНЕР: Что я должен сделать? ЧЕЙ-ТО ГОЛОС: [Нецензурная брань.]. ВТОРОЙ ПИЛОТ: Ты в порядке? ПЕРВЫЙ ПИЛОТ: Да. ВТОРОЙ ПИЛОТ: К тебе поступает кислород? У нас вообще нет кислорода. БОРТИНЖЕНЕР: У меня тоже нет кислорода. Как показало расследование, во время взрывной разгерметизации повредились трубки подачи кислорода. Только по счастливой случайности экипажу удалось снизить самолет до высоты с достаточным содержанием кислорода, а затем вновь взять курс на Гонолулу. Все 18 членов экипажа и 328 оставшихся в живых пассажиров благополучно приземлились. Урок для пилотов оказался вовсе неоднозначным. Если самолет летит на высоте 9000 м и загорается лампочка разгерметизации двери грузового отсека, то решение выровнять давление внутри и снаружи самолета – правильное, но при этом оставлять экипаж и пассажиров без кислорода весьма нежелательно. Вместо этого, как пояснил Бурман, лучше быстро, но не теряя контроля над полетом, спуститься до высоты примерно 2450 км. Здесь уже можно безопасно выпустить из самолета лишний воздух, поскольку содержания в нем кислорода уже достаточно для дыхания. (К примеру, это высота, на которой находится город Аспен в штате Колорадо.) К тому же вырывания двери, которое произошло в самолете United Airlines, не произойдет. В чек-листе на случай разгерметизации грузового люка как раз предусмотрены такие меры. Бурман рассказал, как тщательно они проработаны для того, чтобы экипаж мог ими воспользоваться в аварийной ситуации. Все чек-листы компании Boeing, а таких она выпускает до 100 штук в год, тщательно сводятся в единое целое. Группа обеспечения полетов под руководством Бурмана – настоящая фабрика по производству чек-листов, и работающие в ней эксперты год за годом накапливали опыт, чтобы сделать их эффективными. По мнению Бурмана, есть хорошие чек-листы и плохие. Плохие написаны расплывчато и неточно. Они слишком длинны, их трудно применять, и пользы от них мало. Их разрабатывают кабинетные работники, которые понятия не имеют о тех ситуациях, в которых эти чек-листы нужно применять. Они рассматривают будущих пользователей как не очень умных людей, которым нужно все растолковывать. Такие разработчики не столько активировали интеллект экипажа, сколько полностью его отключали. Хорошие чек-листы, наоборот, отличаются большой точностью. Они эффективны, конкретны и просты в использовании даже в сложной ситуации. В них не делается попытка перечислить все – чек-листы не умеют пилотировать самолет. В них перечисляются только наиболее важные действия, которые может пропустить даже опытный пилот. Хорошие чек-листы прежде всего отличаются практичностью. Как подчеркнул Бурман, функциональность чек-листов ограничена. Они могут напомнить экспертам о том, как управлять сложным процессом или настроить сложную машину, позволить четче распределить приоритеты и стимулировать коллективные действия людей. Но сами по себе чек-листы не могут никого принудить к их выполнению. Я, например, не могу себе представить, что, когда в кабине пилотов загорается лампочка, предупреждающая о разгерметизации грузового люка, летчик сразу же инстинктивно хватается за чек-лист. Ведь до этого уже было много ложных срабатываний. Полет проходит нормально, никакого лишнего шума не слышно. Взрыва тоже нет. Все в порядке, только лампочка мигает. Но ведь наземные службы уже проверили перед взлетом дверь и проблем не обнаружили. Кроме того, только один из 500 000 рейсов заканчивается аварией. Значит, первым делом летчик проверит, нет ли сбоя в сигнализации, а уж потом начнет выяснять, не пошло ли что-нибудь не так. Тем не менее пилоты обращаются к чек-листам по двум причинам. Во-первых, они приучены это делать. Начиная с летной школы им говорят, что человеческая память и суждения несовершенны и что их жизнь зависит от понимания этого факта. Во-вторых, чек-листы доказали свою пользу – они работают. Однако летчиков учат тому, что, хотя процедурам нужно доверять больше, чем своим инстинктам, нельзя слепо повиноваться этому правилу. Чек-листы, используемые в авиации, отнюдь не идеальны. Среди них обнаруживались такие, которые могли ввести в заблуждение, были нечеткими или содержали ошибки. Тем не менее летчики не теряют веры в чек-листы и, сталкиваясь с аварийными ситуациями, неизменно к ним обращаются. Например, распечатка разговоров в кабине пилотов рейса United Airlines, следовавшего из Гонолулу, показала, насколько пилоты верны прописанным процедурам. Обстоятельства были ужасными. По салону летали обломки. Стоял невероятный шум. Сердца летчиков, наверное, сильно стучали. Экипажу нужно было держать в поле зрения множество вещей. Помимо проблемы с подачей кислорода обнаружилось, что обломки фюзеляжа попали в двигатель № 3 на правом крыле, и он заглох. Часть обломков попала в двигатель № 4 и вызвала в нем пожар. Закрылки оказались поврежденными. Сидящие в кабине летчики не знали, что творится в самолете за их спинами. Сначала они решили, что в салоне взорвалась бомба. Экипаж не имел представления о масштабе повреждений и о том, может ли произойти еще один взрыв. Тем не менее летчики заглушили поврежденные двигатели, оповестили об этом центр управления полетами, спустились на безопасную высоту, определили, насколько маневренным остался самолет, разобрались, какие аварийные сигналы на приборной панели они могут игнорировать, а какие – нет, и стали решать, посадить ли лайнер на воду в океане или вернуться в Гонолулу. Эта авария показала, чему больше верят летчики – процедурам или своим инстинктам. Итак, как же они поступили? Обратились к чек-листам. ПЕРВЫЙ ПИЛОТ: Хочешь, чтобы я зачитал чек-лист? БОРТИНЖЕНЕР: Да. Я его приготовил. Сообщи о готовности. ПЕРВЫЙ ПИЛОТ: Готов. Предстояло многое сделать, и летчики должны были решить, какие процедуры нужно выполнить в первую очередь. В соответствии с предписаниями они сначала снизились, безопасно заглушили поврежденные двигатели, проверили возможность посадки самолета, несмотря на повреждение крыла, а затем слили топливо, чтобы облегчить самолет, после чего благополучно вернулись в Гонолулу. Пилоты не ошиблись, доверившись чек-листам. И это произошло благодаря таким людям, как Бурман, который знает, как делать хорошие чек-листы вместо плохих. Нашим хирургическим чек-листам еще далеко до летных. При их разработке, как считает Бурман, необходимо принять несколько ключевых решений. Во-первых, нужно предусмотреть момент, когда экипаж должен обратиться к чек-листу, если, конечно, это неочевидно. Например, когда загорелась сигнальная лампочка или заглох двигатель, необходимо принять решение относительно того, какими чек-листами пользоваться: «СДЕЛАЙ-ПОДТВЕРДИ» или «ПРОЧТИ-СДЕЛАЙ». В соответствии с чек-листами первого типа экипаж делает свою работу по памяти, согласно своему опыту. По мере ее выполнения летчики делают паузы, чтобы свериться с контрольным списком и подтвердить, что не отступают от него. Пользуясь чек-листами второго типа, люди, напротив, выполняют то, что написано. Это своего рода рецепт. Поэтому при разработке чек-листов с нуля в первую очередь необходимо решить, какой их тип подходит к данной ситуации лучше всего. Чек-лист не может быть длинным. По неписаному правилу в него входит от пяти до девяти пунктов, что соответствует объему оперативной памяти человека. Бурман считает, что от этого требования можно немного отступать. – Все зависит от контекста, – говорит он. – В одних случаях у вас есть только 20 секунд, а в других – несколько минут. Но через 60 или 90 секунд после начала использования чек-лист начинает отвлекать пилотов от других действий, и они его «укорачивают», пропуская отдельные этапы. В связи с этим перечни действий должны оставаться краткими и включать то, что Бурман называет «пунктами-убийцами». Это шаги, не выполнять которые очень опасно, но о которых тем не менее забывают. (Данные о том, какие действия имеют особую важность, но часто пропускаются, очень ценятся в авиации, но не всегда доступны.). – Формулировки должны быть простыми и точными, – продолжает Бурман. – Кроме того, нужно использовать привычный профессиональный язык. Даже то, как выглядит чек-лист, имеет значение. В идеале он должен располагаться на одной странице, но не рассеивать внимание и не отвлекать обилием цвета. Для выделения текста лучше использовать прописные и строчные буквы. (Бурман настолько внимательно к этому относится, что даже рекомендует пользоваться такими шрифтами, как, например, Helvetica.). В каком-то смысле мы со всем этим сталкивались при разработке чек-листов для хирургии. Конечно, они требуют доработки, а длинные контрольные списки должны быть четче и не вводить в заблуждение. На мой взгляд, мы можем быстро доработать наши чек-листы. Но у Бурмана был еще «пунктик», на котором он настаивал. При всей тщательности и теоретическом осмыслении чек-листа его обязательно нужно испытать в реальной обстановке, которая всегда немного сложнее, чем можно себе представить. Первые варианты всегда бракуются, поэтому необходимо понять, по какой причине это происходит, ввести изменения и продолжать испытания до тех пор, пока чек-лист не начнет работать безукоризненно. – Достичь этого в хирургии очень трудно, – заметил я. – В авиации тоже непросто, – ответил Бурман. – Вы не можете во время полета открыть грузовой люк, чтобы посмотреть, как экипаж начнет себя вести в таких обстоятельствах. Но для этого придуманы тренажеры, и он предложил мне воспользоваться одним из них. Я старался не выглядеть мальчиком, которого взяли в кабину самолета, и ответил, что было бы здорово. Вскоре мы вошли в стоявшее неподалеку здание через казавшуюся обычной металлическую дверь. Внутри находилась похожая на коробку капсула, покоившаяся на массивных гидравлических опорах. Когда она опустилась до нашего уровня, а опоры ушли внутрь пола, мы оказались на своего рода платформе. Бурман пропустил меня вперед, и я оказался внутри настоящей кабины Boeing 777-200ER. Он позволил мне усесться в командирское кресло, а сам сел справа от меня, показав, как нужно застегнуть ремень безопасности. На стекло кабины были выведены три черных плазменных экрана, которые засветились, когда их включил помощник. – Какой аэропорт хотите? – спросил Бурман. В базе данных оказались почти все аэропорты мира. Я выбрал аэропорт Такома в Сиэтле, где приземлился накануне. Неожиданно на экране появилась взлетная полоса. Меня это впечатлило. Самолет стоял у выхода из здания аэропорта. Передо мной ездили какие-то люди с багажными тележками. Вдали я мог видеть самолеты, которые выруливали от других выходов к взлетной полосе. Бурман показал мне, как осуществляется проверка самолета. Слева от меня в стенке была ниша, до которой я мог дотянуться в любое время. Там лежал справочник с чек-листами. Но это была всего лишь бумажная копия. Пилоты обычно используют электронные листы, которые появляются на центральной консоли. Он показал, как нужно пользоваться чек-листом, считывая его с экрана. – Кислород! – произнес Бурман и показал, где нужно проверять подачу кислорода. – Проверено полностью, – должен был ответить я. – Приборы! – услышал я, и он показал, где я должен считывать курс и высоту полета. При первоначальной проверке кабины нужно было уточнить всего четыре предполетных элемента, а перед пуском двигателей проверить еще шесть пунктов, а также подтвердить, что мы с Бурманом в качестве первого и второго пилота обсудили руление и взлет самолета. Бурман прошел через все эти этапы вместе со мной. Как я понял, он планировал осуществить «нормальный взлет», используя полосу 16L, с определенной скоростью совершить стандартный разворот и взять курс на юго-восток, постепенно набирая высоту 6000 м. Еще Бурман говорил что-то важное о настройке радио, а потом рассказал кое-что о двигателях. Если при взлете они откажут, то нужно сразу отключить электричество, пока мы еще находимся на земле, или продолжать набор высоты, если работает хотя бы один двигатель. В случае если оба двигателя откажут, следует искать ближайшее удобное место для посадки. Я глубокомысленно кивал. – Есть проблемы? – спросил мой сопровождающий. – Никак нет! – доложил я. Бурман включил двигатели, и хотя фактически они отсутствовали, мы услышали их рев и вынуждены были говорить громче, чтобы слышать друг друга. Перед рулением мы осуществили еще одну проверку из пяти пунктов: нужен ли антиобледенитель и обработан ли им самолет, установлены ли автоматические тормоза, осуществлена ли проверка приборов, убрано ли наземное оборудование и не включена ли световая аварийная сигнализация. Три чек-листа почти не отняли времени: у нас ушло не более 30 секунд на каждый и примерно минута – на обсуждение. Бурман заметил, что краткость здесь не случайна. Много часов было потрачено на наблюдение за поведением летчиков на тренажерах с хронометражем всех действий, их отработкой и сведением до самых необходимых. Когда Бурман полностью убедился в том, что мы готовы к взлету, то стал мне показывать, как вырулить от телетрапа. Хотите верьте, хотите нет, но в этом рейсе я буду первым пилотом. Бурман приказал отжать мне обеими ногами педаль тормоза. Я почувствовал толчок, и самолет покатился вперед. Я контролировал направление его движения рукояткой, которая находилась слева от меня. Если отжать ее от себя, самолет поворачивал вправо, а если потянуть на себя – то влево. Скорость регулировалась педалью газа и тремя рычагами на центральной консоли. Поначалу я путался во всем, как пьяный, но к моменту, когда самолет достиг взлетно-посадочной полосы, уже успокоился. Я переключился на нейтраль, двумя ногами надавил на педаль тормоза и стал ждать нашей очереди на взлет. Бурман вывел на экран чек-лист «Проверка перед взлетом». – Закрылки! – произнес он. – Выпущены! – ответил я. Постепенно все это превращалось в веселую игру. Мы получили уведомление из командно-диспетчерского пункта, что нам разрешен взлет. Я отпустил тормоза, и Бурман показал, как нажать на педаль газа. Мы стали набирать скорость на взлетной полосе. Сначала казалось, что самолет движется медленно, но потом появилось ощущение скорости. Я нажимал на педали поворота руля вправо и влево, чтобы удержаться на центральной линии взлетно-посадочной полосы. Затем по подсказке Бурмана потянул на себя штурвал, и у меня возникло ощущение, что мы оторвались от земли. Я не знаю, что там происходило в тренажере, но ощущение было очень реальным. Мы поднялись до облаков. Я видел, как внизу оставался город. Мы медленно набрали высоту 6000 м, и в этот момент замигала лампочка разгерметизации двери грузового люка. Я забыл о том, что это было специальным пунктом тренировки. На экране появились первые две строки чек-листа. Но я схватил бумажный справочник, чтобы иметь представление обо всем списке сразу. Мне удалось заметить, что это был чек-лист типа «ПРОЧТИ – СДЕЛАЙ», в котором было всего семь строк. На странице объяснялось, что дверь грузового люка открылась, так как была плохо закреплена, и нужно уменьшить риск ее вырывания наружу. Я понимал, что это всего лишь тренажер, но сердце начало биться быстрее. Чек-лист требует постепенно снижать давление в кабине. В действительности строка гласит: ВВОД ДАННЫХ ДЛЯ ЗАДАТЧИКА ВЫСОТЫ. Бурман показал мне, где на панели над головой находится регулятор давления. Предписание гласило, что нужно его потянуть и установить давление, соответствующее высоте 2450 м. Я выполнил все требования. Затем чек-лист потребовал опустить самолет на самую низкую безопасную высоту или на высоту 2450 м, если она выше. Я отдал штурвал от себя, чтобы опустить нос самолета. Бурман подсказал, на какой датчик нужно обращать внимание, и через пару минут мы оказались на высоте 2450 м. После этого чек-лист потребовал включить автоматику для управления воздушными клапанами или 30 секунд нажимать на кнопку вручную, чтобы сбросить лишнее давление. Я выполнил это. И самолет не взорвался! Мы были спасены. Мне захотелось хлопнуть Бурмана по плечу и сказать: «Летать – это так просто». Однако существуют действия, которые никак не отражаются в чек-листе. Например, нужно уведомить диспетчеров об аварийной ситуации на борту, проинформировать об этом бортпроводников, решить, какой ближайший аэропорт наиболее безопасен для посадки, а также проверить, что случилось с дверью грузового отсека. Мне ни разу не приходилось делать ничего подобного. Хотя все эти операции очень важны, опыт показывает, что профессиональные пилоты практически никогда не делают в них ошибок, поэтому их не стоит включать в чек-листы. Более того, по мнению Бурмана, включение этих действий было бы ошибкой. Как правило, контрольная функция чек-листов, разработанных для сложных направлений работы, воспринимается неверно. Меньше всего они служат инструкциями, определяющими, как выполнять те или иные действия, будь то строительство высотных зданий или вывод самолета из аварийной ситуации. Чек-листы – это быстрые и эффективные инструменты, позволяющие мобилизовать весь опыт профессионалов. Они экономят время, когда его особенно не хватает, и спасают тысячи и тысячи жизней. Еще один случай, в котором фигурировал чек-лист. Инцидент произошел 17 января 2008 г., когда Boeing-777 авиакомпании British Airways, рейс 38, подлетал к аэропорту Хитроу, Лондон, следуя из Пекина. Воздушное судно находилось в воздухе почти 11 часов, а на его борту было 152 пассажира. Время только что перевалило за полдень. Облака были тонкими и редкими. Видимость составляла почти 10 км. Дул слабый ветер. Было +10 °C. До этого момента на борту ничего особенного не происходило. Когда до аэропорта оставалось 3,5 км, на высоте всего 240 м над жилыми домами (а самолет должен был слегка снизить вертикальную скорость), двигатели отказали. Сначала потерял мощность правый, а потом левый. Посадкой управлял второй пилот, но, сколько он ни старался увеличить тягу, ему это не удавалось. Неожиданно в самолете возникла полная тишина. Летчик попытался перевести самолет в режим планирования и удержать его на курсе, но машина быстро теряла горизонтальную скорость, превратившись в падающий с неба камень весом 160 тонн. Британские специалисты по расследованию воздушных происшествий впоследствии установят, что самолет падал со скоростью 7 м/с. Как показали расчеты, в момент касания с землей, в 500 м от посадочной полосы, он двигался со скоростью 200 км/ч. Только по счастливой случайности ни в самолете, ни на земле никто не погиб. Воздушное судно едва не задело крыши близстоящих домов. Пассажиры автомобилей, двигавшихся по дороге, идущей по периметру аэродрома Хитроу, видели приближающийся самолет и уже начали прощаться с жизнью. По случайному совпадению в одной из таких машин ехал британский премьер-министр Гордон Браун, собиравшийся отправиться на личном самолете в свой первый визит в Китай. Как впоследствии рассказывал корреспонденту газеты Daily Mirror помощник премьера, «самолет находился низко-низко, всего в нескольких метрах от крыши нашей машины». Воздушное судно перелетело через дорогу и c грохотом приземлилось на поросший травой луг. Передняя стойка от удара сложилась. Правая основная стойка отделилась от фюзеляжа, а ее передние колеса отвалились, ударились в правую хвостовую часть фюзеляжа и пробили салон между 29-м и 30-м рядами кресел. Левая стойка вошла в крыло. Полторы тонны авиационного топлива стали выливаться на землю. Очевидцы видели вспышки, но почему-то топливо не загорелось. Самолет, конечно, разрушился, но благодаря тому, что удар был смягчен 300-метровым скольжением, пассажиры практически не пострадали. Госпитализация потребовалась всего десятку людей. Самой серьезной травмой оказался перелом ноги. Следователи из отдела по расследованию авиационных происшествий прибыли на место примерно через час и попытались восстановить картину случившегося. В их отчетах, первый из которых был опубликован через месяц, а второй – через три месяца после аварии, сквозило недоумение. Они разобрали на мелкие кусочки и двигатели, и топливную систему, и самописцы, но все оказалось в норме. Данные говорили о том, что в двигатели перестало поступать нужное количество топлива, однако исследование топливной системы с помощью стекловолоконного зонда-бороскопа не выявило никаких дефектов. Проверка клапанов и системы управления подачей топлива тоже не установила в их работе никаких сбоев. В топливных баках не было обнаружено никаких частиц, способных заблокировать топливопроводы. Тогда специалисты стали изучать само топливо. Это было обычное авиационное топливо типа А-1. Однако следователи задумались: маршрут проходит за чертой Северного полярного круга, и не могло ли получиться так, что топливо сначала замерзло, вызвав аварию, а потом вновь растаяло? На границе между Китаем и Монголией, где пролегает маршрут, температура в середине зимы достигает –64 °C, а между Уралом и Скандинавией доходит до –75 °C. Для полярных полетов это вполне обычное явление. Хотя авиационное топливо А-1 замерзает при температуре –46 °C, эта проблема считалась решенной, потому что на самолетах, используемых на северных маршрутах, есть система защиты от экстремально низких температур, а пилоты постоянно контролируют температуру топлива. Полярные маршруты для коммерческих рейсов были открыты в январе 2001 г., и за это время тысячи самолетов воспользовались ими безо всяких проблем. На этом рейсе British Airways, как показывают данные, температура топлива не опускалась ниже –34 °C, что выше точки замерзания. Более того, когда двигатели потеряли мощность, самолет находился не где-нибудь над Уралом, а на подлете к Лондону, где было существенно теплее. Тем не менее следователи стали все больше склоняться к тому, что маршрут этого рейса сыграл определенную роль, и даже выдвинули свою теорию. Авиационное топливо, как правило, содержит в себе незначительное количество влаги. Во время полета при отрицательных температурах она обычно замерзает и плавает в топливе в виде суспензии из крохотных ледяных кристаллов. Они никогда не рассматривались как представляющие серьезную проблему. Однако, может быть, во время длительного полярного перелета перемешивания топлива не происходит и кристаллы льда успевают осесть и образовать нарост в каком-нибудь месте топливного бака. Затем при кратковременном ускорении, например, при приближении к аэропорту, резкое увеличение подачи топлива может привести к тому, что ледяной нарост оторвется и заблокирует систему подачи топлива. У специалистов не было достаточного количества данных в поддержку этой идеи. Это как если бы задыхающийся больной стал утверждать, что все молекулы кислорода сконцентрировались в другом конце комнаты, оставив его умирать во сне, что, в принципе, возможно, но маловероятно. Тем не менее были проведены испытания, при которых вода при отрицательных температурах впрыскивалась непосредственно в топливную систему. Оказалось, что образующиеся при этом кристаллы льда могут перекрыть подачу топлива. Через восемь месяцев после аварии такое объяснение оставалось единственно правдоподобным. Каждый стремился предпринять хоть что-нибудь, чтобы такие авиакатастрофы в будущем не происходили. На тот случай, если такое объяснение было верным, летчикам при длительных перелетах предлагалось совершать определенные маневры, чтобы не допускать возникновения подобной проблемы. Когда снижается мощность двигателя, пилот инстинктивно хочет увеличить обороты. Но если кристаллики льда уже образовались, то усиление притока топлива только облегчит всасывание кристаллов в топливную систему. Поэтому летчикам предложили совершенно противоположное – сбавить обороты, чтобы теплообменники успели достаточно подогреть топливо. На то, чтобы в трубопроводе растаял лед, потребуются секунды, и проблема исчезнет. Специалистам казалось, что разгадка кроется именно в этом. В сентябре 2008 г. Федеральное управление гражданской авиации США выпустило подробную инструкцию, включив в нее несколько новых манипуляций, которые пилоты, следующие полярными маршрутами, должны были выполнять в случае образования льда, чтобы восстановить работоспособность двигателей. Летчики во всем мире должны были ознакомиться с этими манипуляциями в течение 30 дней и внедрить их в практику полетов. Самое важное в рассказанной истории то, что они выполнили это предписание. То, как это было сделано, причем с помощью чек-листов, – весьма поучительно. Но думать нужно прежде всего о том, что происходит в любой профессиональной сфере после крупномасштабной катастрофы. Начнем с того, что мы редко анализируем наши ошибки. Ни в медицине, ни в преподавании, ни в юриспруденции, ни в мире финансов, ни практически в любой иной сфере деятельности про ошибки не говорят в новостях. За одним типом ошибок могут последовать тысячи других, но, поскольку они касаются отдельных лиц, никто всерьез их не изучает. Иногда, правда, отдельные неудачи подвергаются исследованию, и мы учимся лучше выполнять свою работу. Но что при этом происходит? Причины ошибок могут быть вскрыты на семинаре, стать темой статьи в профессиональном журнале или даже попасть в учебник. В идеальном случае мы издаем толстенные руководства или пишем стандарты. Но одно дело – сказать, а другое – сделать. Иногда на внедрение изменений уходят годы. В ходе одного из медицинских исследований, посвященных изучению 9 новых способов лечения, обнаружилось, например, что при пневмококковой инфекции вакцинация защищает не только детей, но и взрослых от различных респираторных заболеваний, являющихся частой причиной смертности. В сообщении говорилось, что в США врачу требуется в среднем 17 лет, чтобы охватить новым видом лечения хотя бы половину своих пациентов. Такие эксперты, как Дэн Бурман, считают, что причина подобного запаздывания обычно не в лени или в нежелании внедрять новое. Намного чаще она заключается в том, что соответствующие знания не передаются в простой, доступной и систематизированной форме. Если бы в авиации люди занимались только тем, что издавали многостраничные бюллетени по каждому новому случаю, который мог бы угрожать безопасности полетов, то это можно было бы сравнить с лавиной из почти 700 000 медицинских статей, каждый год обрушивающихся на клиницистов. С таким объемом информации справиться совершенно невозможно. В авиации все наоборот. Когда эксперты, расследовавшие катастрофу, опубликовали свой объемный и подробный отчет, что часто бывает и в медицине, настал черед таких специалистов, как Бурман и его группа, которые использовали эту информацию на практике. Они разработали изменения к стандартным чек-листам для пилотов полярных маршрутов, для чего изучили и классифицировали все данные, необходимые летчикам для того, чтобы понять, что стало причиной плохой работы двигателей – лед или что-либо другое. Затем группа Бурмана отработала чек-листы вместе с летчиками на тренажерах, нашла проблемы, решила их и вновь протестировала контрольные списки. У группы компании Boeing на эту работу ушло около двух недель. Потом чек-листы были разосланы всем авиаперевозчикам, владевшим самолетами Boeing-777. Некоторые стали пользоваться ими без изменений, но в большинстве компаний их подкорректировали, чтобы чек-листы лучше соотносились с существующими внутренними предписаниями. (Такие изменения становятся предметом яростных войн, когда при объединении авиакомпаний решается вопрос, чьими чек-листами будут в дальнейшем пользоваться пилоты.) В течение месяца после выпуска новых чек-листов они попадают к пилотам или вводятся в их компьютеры, и летчики начинают ими пользоваться. Откуда мы об этом знаем? Нам это доподлинно известно хотя бы потому, что 26 ноября 2008 г. аналогичная авария чуть не повторилась. На этот раз рейс из Шанхая в Атланту выполняла компания Delta Air Lines, а на борту было 247 человек. Самолет находился на высоте 12 000 м над городом Грейт-Фолс, штат Монтана, когда произошло самопроизвольное уменьшение мощности правого двигателя № 2. Другими словами, он отказал. Дальнейшее расследование покажет, что топливная система забилась льдом, т. е. теория с его возникновением оказалась правильной. Компания Boeing внесла отдельные технические изменения в конструкцию самолета, делавшие такую аварию невозможной, однако в данный момент отказ одного двигателя, а потенциально даже двух, на такой высоте над горами Монтаны мог иметь катастрофические последствия. Однако первый и второй пилоты знали, что нужно делать. Они достали соответствующие чек-листы и стали выполнять все, что в них написано. Так как им удалось восстановить работу двигателей, то жизни 247 человек были спасены. Все прошло гладко, и пассажиры ничего не заметили. Именно о такой ситуации в хирургии я и мечтал.