Результаты на местах: управление лечением приходит в Иллинойс.

Основная часть новых заказов BCG – около 80 % – поступает от существующих клиентов, а около 20 % – от новых клиентов. Из-за этого сочетания фирма стала все больше углубляться в консультации в области здравоохранения, так как именно такие заказы стали поступать от новых и существующих клиентов. Анализируя разные компании, больницы и болезни, Мэтесон и консультанты BCG узнали, что ситуации с диабетом и астмой отражают более широкие проблемы в системе американского здравоохранения. В 1980-е годы становилась все очевиднее необходимость контролировать расходы, и менеджеры в области здравоохранения стали бороться с неуклонным ростом расходов с помощью так называемого управления компонентами. Иными словами, для контроля за расходами они сосредоточивались на отдельных компонентах медицинских услуг: визит доктора, конкретная процедура или анализ, и устанавливали статистические нормы стоимости каждого компонента: такая-то сумма выделяется на визит врача, такая-то – на инъекцию инсулина и так далее. Затем они устанавливали стимулы за соблюдение этих норм и наказания за их нарушения. При этом преследовалось две цели: применять строгий подход к врачам и больницам, чтобы они отказывались от несущественных операций, лишних анализов и тестов и не предписывали слишком много лекарств; и по возможности снижать расходы на каждый компонент путем активного заключения контрактов, ведения пациентов и других методов контроля за расходами. Действуя в духе Хендерсона, консультанты BCG бросили вызов традиционным воззрениям. Они заметили, что у управления компонентами есть свои ограничения: предполагалось, что в целом здравоохранение развивается в правильном направлении, просто нужно скорректировать сочетание отдельных его элементов. Как говорят консультанты BCG, в случае с астмой менеджеры компонентов нацеливались на общую стоимость лекарств или консультации специалистов, но игнорировали другие важные соображения. Да, повышение затрат на лекарства и консультации для человека с тяжелой формой астмы вначале приведет к повышению расходов, но затем их компенсирует гораздо большая экономия средств: ведь пациенту реже придется обращаться за срочной помощью и посещать врачей.

В BCG утверждали, что необходим новый подход: управление лечением. Используя для примера контроль уровня глюкозы диабетиков и улучшенный протокол лечения астматиков, Мэтесон и его коллега из BCG Крейг Уилер высказывали аргументы в пользу системно-ориентированного подхода к здравоохранению. Однако создание термина «управление лечением» не оказало такого большого влияния, как та тема, которую затронули Уилер и Мэтесон. Они обратились к фармацевтическим компаниям с заявлением, что те могут применять общесистемные экономические модели управления лечением, чтобы предлагать свою продукцию больницам, которые стремятся к экономии средств, и плательщикам – третьим лицам в недавно интегрированной системе здравоохранения. «Мы не кричали на всех углах, что это нужно делать именно так, – сказал Мэтесон, – но думаю, что мы сыграли значительную роль в разработке понятия “управление лечением”».

И фармацевтическая отрасль услышала эти призывы. Через несколько лет коалиция из 20 крупнейших фармацевтических компаний, включая Bristol-Myers Squibb, Johnson & Johnson, Pf zer Inc. и Upjohn Company, обратилась к BCG с заказом – документально подтвердить исторический вклад фармацевтической отрасли в систему здравоохранения страны. Подвергаясь нападкам в Конгрессе и прессе из-за своих высоких прибылей в период резко растущих расходов на здравоохранение, фармацевтическая отрасль стремилась заручиться всей возможной поддержкой. Билл Клинтон сделал здравоохранение одним из основных пунктов своей предвыборной президентской кампании в 1992 году. Фармацевтическая отрасль приняла заявки от 15–20 консалтинговых фирм, и заказ выиграла BCG. «Такие исследования – просто подарок для фирмы: ведь они позволяют составить адекватную картину всей истории отрасли», – подчеркнул Мэтесон. BCG предложила фармацевтическим компаниям решение: взять ее опыт и разработки на вооружение в качестве стратегии и выгодно воспользоваться реформой здравоохранения, предлагая компаниям с управляемым медобслуживанием[3] экономически эффективный способ лечения, способный заменить более дорогостоящие препараты и процедуры. BCG не только предложила, чтобы производители препаратов продвигали свои продукты как экономически эффективные, но и отметила, что у производителей есть огромные базы данных, способные принести огромную пользу НМО и больницам, которые пытаются осуществлять стратегии управления лечением самостоятельно. Каков был результат? Сегодня в большинстве крупных фармацевтических компаний этот подход в том или ином виде применяется.

BCG предлагала эту идею не только новым клиентам; ею заинтересовались и старые. К тому времени BCG уже 20 лет консультировала Deere & Co., американского производителя сельскохозяйственной техники. Мэтесон вспоминает: «Однажды в конце 1980-х или начале 1990-х СЕО Deere обратился к одному из наших партнеров, который приехал туда на какую-то встречу, со словами: “У нас есть внутренние проблемы с медицинскими расходами. Они растут, и мы с этим ничего не можем поделать”». Тогда Мэтесон отправился на переговоры с Хансом Бекерером, председателем и СЕО. И эта поездка окупилась сторицей.

Центральный офис компании расположен в самом центре Великих равнин – городе Молин. Современное элегантное здание резко контрастирует с окру жением: это важный сельскохозяйственный район. Руководители Deere & Co. также резко отличаются от лидеров некоторых других американских корпораций. Deere стала одним из первых работодателей в стране, сделавших самостоятельные шаги по внедрению управляемого медобслуживания: были образованы две НМО, которые заключили договора с группой местных врачей о предоставлении медицинских услуг сотрудникам Deere и некоторых других компаний, где работникам также предоставляется медстраховка. В 1985 году Deere сделала следующий шаг в сфере управляемого медобслуживания, образовав дочернюю компанию John Deere Health Care. Именно растущие расходы последней и побудили СЕО Deere Ханса Бекерера обратиться к BCG.

Прибыв впервые в Молин, Мэтесон не ожидал, что там его рассказ об управлении лечением будет встречен с таким энтузиазмом. Ведь в таких городках главными новостями дня становятся мотоциклетные гонки по грунтовым дорогам, а политиков вроде Пэта Бьюкэнена сравнивают с Томасом Джефферсоном и Авраамом Линкольном. Но Мэтесона приятно удивили сотрудники и руководители Deere: «Я назвал бы их прямолинейными. С ними было легко общаться, потому что можно было сразу перейти к делу». На Мэтесона произвели хорошее впечатление планы компании по созданию собственного НМО для сотрудников – приобрести медицинское заведение, где врачи будут сотрудниками Deere. Но еще больше ему понравился потенциальный партнер Deere для участия в НМО – знаменитая клиника Майо в штате Миннесота. Между Deere и Майо уже давно существовали отношения: бывший председатель совета директоров компании был в совете фонда, финансировавшего клинику. Когда Deere решила основать НМО для своих сотрудников, то обратилась к руководителям клиники Майо с вопросом, не хотят ли те помочь. Обсудив свои планы с BCG, Deere вскоре образовала стратегический союз, по условиям которого клиника Майо должна была предоставлять консультационные услуги клинике НМО в Молине и двум будущим клиникам в Ватерлоо и Де-Мойне (Айова).

По мнению Дэвида Мэтесона и команды консультантов BCG, этот заказ от Deere был идеален. «Он стал шансом помочь в разработке программы медобслуживания с нуля на новых принципах». Более того, это дало BCG возможность напрямую сотрудничать с работодателем, который использовал передовой подход к здравоохранению, и с клиникой, которая имеет репутацию одной из лучших. «Мы очень тесно сотрудничали с клиникой Майо, – поясняет Мэтесон. – Нам нужно было создать правильную инфраструктуру… Это было главной нашей целью».

Медицинским директором в Deere был Ричард Бартш, молодой доктор медицины. Он работал семейным врачом в Северной Каролине в 1990 году, когда ему позвонили с вопросом, не заинтересует ли его должность в дочерней компании Deere. С клиникой Майо он был знаком не понаслышке, так как проходил там практику перед получением степени доктора медицины. В целом Бартш был доволен своей работой в Северной Каролине, но его не устраивали некоторые аспекты работы врача общего профиля: «К тому времени я работал семейным врачом около 12 лет. Это была типичная врачебная практика. Под конец года я не мог узнать, хорошо ли обслуживал пациентов: ведь у меня не было критериев. Это происходит так: получаешь медицинское образование, проходишь резидентуру, начинаешь практиковать и принимать пациентов. Стараешься держать планку и надеешься, что поступаешь правильно. Стремишься идти навстречу пациентам… John Deere Health Care искала специалиста с опытом работы в клинике Майо и начала говорить об управлении лечением и внедрении системы медицинской документации в электронном виде». Новаторский характер плана Deere привлек Бартша, и он перешел в эту компанию на должность медицинского директора и старшего вице-президента в 1991 году.

В Бартше силен дух конкуренции, хотя это сдержанный человек. Зайдя к нему в кабинет, можно увидеть, как этот высокий молодой врач в очках стоит у окна и смотрит, как длинный поезд, нагруженный огромными зелеными и красными тракторами и комбайнами, идет по путям вдоль реки Миссисипи. «Извините, я считаю. Я это делаю каждый день. Дальше у реки – завод J. I. Case, конкурента Deere. Когда проезжает поезд, я считаю зеленую технику (производства Deere) и красную – производства J. I. Case, чтобы увидеть, кто победитель. Сегодня победили мы», – говорит он, возвращаясь за свой стол со сдержанной улыбкой. В находящейся неподалеку клинике Deere в Молине во всем чувствуется стиль Майо. Но картотека Бартша забита стопками данных, которые напоминают о присутствии BCG.

«С самого начала консультанты BCG послужили катализатором для осуществления многих идей, – говорит Бартш. – Они изучали John Deere Health Care два года, обрабатывая данные, – они называли это анализом “вдоль и поперек”. Они проанализировали их, чтобы задавать правильные клинические вопросы. Они рассмотрели, сколько у нас пациентов, анализов и тестов, рентгенограмм, ультразвуковых и магнитно-резонансных исследований».

У BCG с самого начала было большое преимущество: история Deere с медицинским страхованием и НМО дала BCG собственную базу данных. Консультанты BCG смогли черпать оттуда данные для расследования экономически эффективных медикаментов и методов лечения, которые также были оценены как «лучшие приемы» клиникой Майо и такими специалистами, как Бартш. Воспользовавшись уже имеющейся базой знаний, в BCG начали анализ экономической структуры болезней и классификацию пациентов Deere, чтобы помочь разработать протокол, который смогли бы использовать НМО и его врачи. Консультанты искали дорогостоящие процедуры и процессы лечения, пытаясь определить «критические точки», где с помощью изменений можно было бы сэкономить деньги и улучшить лечение, как произошло в Boehringer Mannheim и других местах. Вот пример от Бартша: «Мы рассмотрели жалобы на боль в пояснице и обнаружили, что к этой проблеме применяется подход пошаговой помощи». Обычно пациентам делалась рентгенограмма. Если она ничего не выявляла, то назначалась миелограмма (в ходе которой врач вводит специальные красители в организм). Хирургическая операция не назначалась, пока пациент не проходил компьютерное томографическое исследование и, наконец, магнитно-резонансное исследование. Эта цепочка исследований оказалась одной из критических точек, по определению BCG, – дорогостоящим шагом в процессе, где с помощью активного вмешательства можно было бы добиться большой экономии. Самым дорогим, но и лучшим исследованием было магнитно-резонансное. Если бы доктора просто назначали сразу его, пропуская предыдущие три шага, процесс в целом стал бы дешевле и решение о необходимости хирургического вмешательства было бы принято быстрее. В результате НМО решила ввести новое правило: разрешалось оплачивать этот дорогостоящий шаг, исключая из процесса исследований рентген, миелограмму и компьютерную томографию.

Врачи не всегда одобряют такое направление, критикуя его как «медицину по шаблонам», подготовленным людьми, которые думают о расходах, а не о лечении. Но Бартш и Ричард Ван Белл, президент John Deere Health Care, утверждают: именно в преодолении подобного сопротивления особо важную роль играет BCG. Пациентов часто раздражает недостаток информации или противоречивые консультации врачей, что отражает фрагментированный, хаотический характер отрасли медицины, где один участник часто не знает, что делает другой. Например, изучая собственную практику, Deere обнаружила большие расхождения в действиях врачей. Проводя реорганизацию своих НМО в 1985 году, компания создала национальный план медобслуживания Heritage для подразделений Deere вне Молина и для других клиентов в Иллинойсе, Айове, Висконсине и Теннесси. Ван Белл вспоминает: «В Теннесси мы обнаружили, что 40 % матерей рожают путем кесарева сечения. Мы спросили, почему так делается. И что же? Врачи были ошарашены, они даже сами не понимали, почему так делают, и стали выяснять причины. Оказалось, так было принято в Теннесси».

По словам Бартша, чтобы преодолевать сопротивление врачей, нужно анализировать данные и создавать матрицы лечения для каждой болезни – во многом так, как BCG создавала матрицу управления портфелем. «Если удастся составить основные матрицы по этим болезням, то врачей будут оценивать по их действиям – не для того, чтобы наказывать их, но чтобы понять результаты их работы в сравнении с общими данными. Если сказать врачу, что он выполняет кесарево сечение в 40 % случаев, а все остальные – в 15 % случаев, то он попытается снизить свой показатель до 15 %, потому что не хочет выделяться. Разработка стратегии управления – это легко; трудно понять, как осуществлять эту стратегию. Когда вы определили свои дальнейшие действия, как получить нужные данные? В этом нам очень помогла BCG. Ее сотрудники – энергичные новаторы».