Приложение N 9.

________________________________________________

(наименование страховой медицинской организации).

СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКИЙ ПОЛИС.

Добровольного страхования граждан.

По настоящему полису ________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество.

_____________________________________________________________________________

Год рождения, пол, место работы, социальное положение,

_____________________________________________________________________________

Адрес постоянного места проживания, телефон).

Имеет право получать медицинскую помощь по договору добровольного медицинского страхования граждан от «___»__________ 20__г. N. __________________

На период действия договора с «___»__________ 20__ г. по «___»__________ 20__ г. в соответствии с программой добровольного медицинского страхования. Программа и перечень медицинских учреждений прилагаются.

С условиями страхования согласен: _____________________________.

(подпись застрахованного).

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество страхового агента).

______________________________________ ___________________________

Должность (при страховании гражданина (подпись страхового агента).

Предприятием, организацией, учреждением).

«__»_______ 200_ г.

«__»_______ 200_ г.

М.П.

М.П.